Dit formulier vraagt om informatie ter ondersteuning van een lactatiekundig-consult. Beantwoord alle vragen zo volledig mogelijk.
Na inzending van dit formulier zal ik z.s.m. contact met je opnemen om een afspraak voor een consult te maken,
Heb je al een afspraak staan? Dan is na inzending van dit formulier uw afspraak definitief.

Met het inzenden van dit formulier verklaar je:
Ik begrijp dat aanraken, inclusief de borsten, en onderzoek van de mond van de baby, met gebruik van een handschoen, onderdeel kan zijn van het consult.

Ondergetekende zal alle benodigde informatie verstrekken nodig voor het naar behoren uitvoeren van een gedegen lactatiekundig onderzoek door de lactatiekundige, en zij zal de lactatiekundige op de hoogte stellen van veranderingen in de situaties en gezondheid van haarzelf en haar baby die van belang zijn voor het voortzetten van de lactatiekundige zorg.

Indien noodzakelijk voor het verlenen van de juiste zorg, zal de lactatiekundige in beraad gaan met collega-lactatiekundigen en overige zorgverleners waar moeder geen relatie mee heeft, daarbij de anonimiteit van de moeder in acht nemend in verband met privacy.