(様式１)臨地実習交通費助成金交付申請
１）１クール終了ごとに交付申請してください。※対象となるのは敦賀市外の施設のみです。
２）実習日数に学内日は含みません。実際に実習施設に赴いた日数を記入してください。
３）助成金は、臨地実習の全日程終了後に一括現金給付いたします。
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お名前 *
学籍番号 *
実習クール（期間）
＜記入例＞4/15～4/19
 *
実習科目 *
実習施設（敦賀市外の施設のみ） *
科目の実習場所（実際に実習施設に赴いた日） *
敦賀市内の実習施設
敦賀市外の実習施設
学内日
欠席
実習なし
1日目
2日目
3日目
4日目
5日目
6日目
7日目
8日目
9日目
10日目
11日目
12日目
13日目
14日目
15日目
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