FORMULAIRE INSCRIPTION - STAGES 2020 -

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Ce document vous permet d'inscrire votre enfant à un ou plusieurs de nos stages à la ferme.
(un formulaire par enfant s'il vous plait)

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Nous restons disponible pour toute éventuelle question.

LA FERME DU PARC
13 RUE LA ROCHE
7870 MONTIGNIES-LEZ-LENS

info@fermeduparc.be ( = notre nouvelle adresse mail depuis 2020 !!)
www.fermeduparc.be

Email *

Inscription au(x) stage(s) : *

Printemps du 14 avril au 17 avril 2020 (4 jours)

Été 1 : du 06 juillet au 10 juillet 2020 (5 jours)

Été 2 : du 13 juillet au 17 juillet 2020 (5 jours)

Été 3 : du 27 juillet au 31 juillet 2020 (5 jours)

Été 4 : du 03 août juillet au 07 août 2020 (5 jours)

Été 5 : du 17 août au 21 août 2020 (5 jours)

Été 6 : du 24 août au 28 août 2020 (5 jours)

Required

NOM de l'enfant *

PRENOM de l'enfant *

Date de naissance de l'enfant *

YYYY

NOMS et Prénoms des parents ou responsables légaux *

Adresse complète du domicile de l'enfant *

Numéro(s) de téléphone joignable(s) durant le stage : *

Avez-vous une assurance RC familiale ? (Responsabilité Civile familiale) *

OUI

NON

Required

Date du dernier vaccin tétanos de l'enfant :

YYYY

Traitements médicaux éventuelles et allergies :

Médecin traitant (Nom, Adresse, Téléphone) : *

Avez-vous besoin de temps de garderie : *

Oui, avant 09h00 (à partir de 08h00)

Oui, après 16h00 (jusque 17h00)

Oui, avant 09h00 et après 16h00 ( à partir de 08h00 et jusque 17h00)

Non

Votre enfant peut-il être pris en photo ? Ces photos peuvent éventuellement être utilisées pour notre communication sur la ferme pédagogique (site internet, page facebook, flyers,...) *

Oui

Non

Other:

Vous souhaitez plus d'informations ? info@fermeduparc.be

Les informations recueillies sur ce formulaire sont collectées et enregistrées dans un fichier informatisé par la Ferme du Parc dans le cadre de l’inscription au stage à la ferme. Celles-ci sont conservées pendant 5 ans. Elles sont destinées au service promotion et communication. Conformément à la réglementation sur la protection des données à caractère personnel, vous pouvez accéder aux informations vous concernant, les rectifier ou les supprimer en nous envoyant un mail à info@fermeduparc.be. Nous traiterons vos informations avec respect.

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