שאלון לטיפול תזונתי בשיטת רותי פינק
Sign in to Google to save your progress. Learn more
לרישום לשיחת התאמה לטיפול אצלינו, אנא מלאו את השאלון שכאן, ונחזור אליכם בהקדם. הטופס הוא אישי ודיסקרטי לגמרי. היחידים שייחשפו לטופס הם רותי פינק והדיאטנית מהצוות שתטפל בכם.

אנא אנו על השאלון לעומק, כדי שרותי תוכל להבין מי דיאטנית הצוות המתאימה ביותר עבורכם.
שם ושם משפחה: *
מה לשון הפניה שתעדיפו שנפנה אליכם? *
מייל: *
פלאפון: *
כתובת מגורים: *
שנת לידה וגיל: *
מצב משפחתי *
האם יש ילדים? אם כן, כמה? *
במה אתם עוסקים בחיים? *
איך הגעתם אלינו? *
מה המטרות שאתם רוצים להשיג מהטיפול? רשמו את כל המטרות כמה שיותר בפירוט ובכנות *
מדוע זה חשוב לכם להשיג את המטרות האלה?
מה הדברים המשמעותיים ביותר שהפריעו לכם בעבר להשיג את המטרות האלה? *
אילו דברים תזונתיים ניסיתם בעבר? באילו מסגרות? אנא פרטו כמה שאפשר. *
מבין הדברים שניסיתם, היה משהו שעבד במיוחד? או שלא התאים לכם לחלוטין? *
מה הציפיות שלכם מהצוות שלנו כדי לעזור לכם להשיג את זה? *
האם יש לכם חשש כלשהו ביחס לטיפול אצלינו? *
מה מצבכם הרפואי? אנא פרטו ככל האפשר *
מה הגובה שלכם? *
מה משקלכם הנוכחי? *
מה המשקל הנמוך ביותר והגבוה ביותר שהייתם בחייכם הבוגרים? *
האם אתם מעשנים? *
Required
האם אתם מבצעים פעילות גופנית כלשהי? אם כן - אנא פרטו *
האם אתם צורכים אלכוהול? אם כן, איזה , כמה פעמים בשבוע וכמה בכל פעם? *
האם יש משהו חריג בבדיקות הדם שלכם? אם כן, פרטו *
מה מצב מערכת העיכול שלכם? אנא סמנו את כל התשובות הרלוונטיות *
Required
לנשים בלבד - אנא סמנו את כל מה שרלוונטי
האם אתם לוקחים תרופות? אם כן, פרטו את כולם *
האם אתם לוקחים תוספים? אם כן, פרטו את כולם *
מה מצב השינה שלכם? אנא סמנו את כל מה שרלוונטי *
Required
האם יש דברים שאתם נמנעים מלאכול אותם מטעמי העדפות, כשרות או מוסר? *
אנא סמנו מה רלוונטי מבין הבאים: *
Required
אם סימנתם משהו בסעיף הקודם, אנא פרטו - תדירות, ממתי התחיל, מה המצב של זה עכשיו
האם יש דברים שאתם נמנעים מלאכול מסיבות בריאותיות? אם כן, פרטו את כולם ואת הסיבות כמה שיותר *
האם אתם שותים שתייה מתוקה לאורך היום? (כל סוגי המשקאות הממותקים, לרבות משקאות דיאט) *
כמה נוזלים (=כל סוגי המשקאות, כולל קפה) אתם צורכים ביום? *
האם יש עוד משהו שלדעתכם חשוב שנדע לפני יצירת הקשר איתכם?
תודה רבה. נחזור אליכם בהקדם האפשרי. במידה ויש עומס פניות ייקח לנו כמה ימים לחזור אליכם. *
Required
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms