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國立師大附中國中部「清明連假旅遊史」調查
(若二週內有出現身體不適症狀,請再次填寫此表單)
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* Indicates required question
本調查依據109年4月5日教育部國教署通報辦理，請詳實填寫以利未來可能進行之疫情調查，如因隱匿造成校園防疫破口將依相關規定懲處！
班級
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姓名
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Your answer
您連假期間是否有身體不適的症狀？(可複選)
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頭好壯壯健康寶寶
發燒
咳嗽
喉嚨痛
打噴嚏
流鼻水、流鼻涕
鼻塞
喘或呼吸困難
味覺、嗅覺異常
腹瀉
Other:
Required
您連假期間是否前往外縣市、人潮聚集處、旅遊景點、或參加聚餐、聚會？
*
有 (請填寫第二部分)
留在家中或僅在居住地附近活動，且無參加任何聚餐聚會 (問卷結束，請於跳到下一頁後按下「Submit」的按鍵)
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