文京根津クリニック訪問診療初診依頼フォーム

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所要時間：5分

患者様氏名 *

例：「根津　太郎（ネヅ　タロウ）」

生年月日 *

例：「1945年5月1日」

YYYY

性別 *

男

女

住所 *

例：「113-0031　東京都文京区根津1－1－18」

患者連絡先 *

例：「090-1234-2343」

ご家族様連絡先

例：「根津花子（娘）080-0923-1234　東京都文京区根津1-1-18」

持病・既往歴 *

例：
持病：心不全、高血圧症、変形性関節症
既往歴： 1988年6月　心不全で駒込病院に入院

介護認定されていますか？ *

選択してください

ケアマネジャー情報

例：「山本花子　080-0923-1234　（XXXXXX 居宅介護支援事業所）」
該当なしの場合は、空欄でも構いません。

訪問看護情報

例：「田村太郎　080-0923-1234　（XXXXXX 訪問看護ステーション）」
該当なしの場合は、空欄でも構いません。

初診希望日

YYYY

Time

折り返し先 *

文京根津クリニックのスタッフは下記の連絡先まで折り返しいたします。

患者の連絡先

キーパーソンの連絡先

Other:

現在困っていること、または診療に対するご希望・意見

例：折り返し電話は昼12時～14時、夜17時以降。

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