Aanmeldformulier Wandelen na Verlies

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Frequentie en dag: Elke donderdag
Tijd: Van 10:00 - 12:00 uur (verzamelen vanaf 9:45 uur)
Locatie: Witte van Haemstedelaan 72, 2015 EZ Haarlem (flat volgen, roze oprijlaan)
Kosten: Deelname per keer is € 5,- Deze kunt u op de dag zelf contant of met QRcode betalen. Haarlempas houders zijn gratis.

Aanmelden noodzakelijk.

Mocht u vragen hebben of liever telefonisch willen aanmelden dan kunt u contact opnemen via 06-27910489 of aanmelden@stichting-nabestaandenzorg.nl

Aanhef *

Mevrouw

Meneer

Anders

Voornaam en achternaam *

E-mail *

Telefoonnummer *

Woonplaats *

Wat is uw leeftijd?

Ik wil graag in gesprek over het verlies van

Partner

Kind

Ouder

Anders

Heeft u specifieke onderwerpen die u wilt bespreken (Dit is een inventarisatie vraag, zodat wij inzicht krijgen in de actuele onderwerpen)

Voor de wandelingen vragen wij een bijdrage van € 4,- per keer. Hoe wilt u deze betalen? *

Contant of met QR link op de dag zelf

Middels een strippenkaart van 5 strippen. (te koop op de dag zelf)

Ik heb vragen over de kosten. Deze wil ik met u bespreken. (Bijvoorbeeld ivm Haarlempas)

Hoe bent u op de hoogte gekomen van de wandelingen?

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms