FORMULAIRE D'ANNULATION - FIDÉLITÉ
Ce formulaire s'adresse aux abonnés du programme FIDÉLITÉ qui désirent annuler leur abonnement annuel par débits pré autorisés (DPA personnel).

La date limite pour compléter ce formulaire est le 15 du mois précédent le mois d'annulation/suspension. Au-delà de cette date, votre abonnement sera annulé pour le mois suivant.

Une fois le formulaire soumis, nul besoin de le compléter de nouveau pour annuler/suspendre les prochains mois.

Veuillez S.V.P. vous assurer de bien compléter toutes les sections de votre demande.
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SECTION 1 : RENSEIGNEMENTS CONCERNANT L'ABONNÉ(E)
Veuillez compléter les champs suivants :
Nom *
Prénom *
Sexe
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Année de naissance (AAAA)
Votre adresse de résidence
Veuillez compléter les champs suivants :
Adresse *
Ville *
Code postal *
Coordonnées pour vous joindre
Veuillez compléter les champs suivants :
Adresse courriel
Numéro de téléphone (résidence ou cellulaire) (ex: 819-555-3333) *
Numéro de téléphone (travail) *Si vous avez un numéro de poste, veuillez l'indiquer.
SECTION 2 : RENSEIGNEMENTS CONCERNANT VOTRE ABONNEMENT
Veuillez compléter les champs suivants :
Veuillez sélectionner votre type d'abonnement. *
Motif de votre annulation
Veuillez indiquer le mois d'annulation/suspension souhaité pour votre abonnement (l'annulation/suspension doit être fait avant le 15 du mois précédent) *
Numéro de votre carte à puce (16 chiffres) *
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