CoLoro l'estate! 2023 - Centro Estivo Infanzia -  Loro Ciuffenna, San Giustino
Modulo di iscrizione
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Cognome e nome del genitore *
Indirizzo di residenza del genitore (via/piazza, n° civico, città, provincia, CAP) *
Codice Fiscale del genitore *
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Cognome e nome del minore *
Data e luogo di nascita del minore *
Codice fiscale del minore *
Indirizzo di residenza del minore (via/piazza, n° civico, città, provincia, CAP) *
Desidero che il minore partecipi al centro estivo "CoLoro l'estate! Infanzia 2023" nelle seguenti settimane e fasce orarie:
*
Required
Ho selezionato l'opzione MEZZA GIORNATA e sono interessato anche al servizio mensa (con uscita alle 13:30)
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Ho selezionato l'opzione INTERA GIORNATA e richiedo il servizio di post accoglienza (dalle 17:00 alle 17:30)
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Nella sede di: *
Dichiaro che mio/a figlio/a
È in regola con le vaccinazioni obbligatorie *
Soffre di allergie particolari *
Se sì, fornire descrizione
Segue una dieta speciale o ha intolleranze/allergie alimentari *
Se sì, fornire descrizione
Soffre di patologie *
Se sì, fornire descrizione
In caso di patologie, mi impegno a fornire il certificato medico.
Il/La sottoscritto/a autorizza suo/a figlio/a a partecipare alle uscite (sia con eventuale trasporto che a piedi) organizzate negli orari del Centro accompagnato/a dagli operatori *
L’Associazione declina ogni responsabilità e non risponde, a nessun titolo, per furti e smarrimenti di oggetti e/o denaro introdotti all'interno del centro estivo.
LIBERATORIA IMMAGINI - Autorizza l’Associazione Conkarma, a titolo gratuito e senza limiti di tempo, ai sensi e per gli effetti degli artt. 10 e degli artt. 96 e 97 legge 22.4.1941, n. 633 e successive modificazioni, a realizzare, usare, riprodurre, pubblicare testi, fotografie e riprese video contenenti nome, immagine e voce del suddetto minore o contenuti in cui il minore sia comunque riconoscibile sul sito internet dell’Associazione, sulle connesse pagine Facebook ed Instagram, su altri siti e social network, in proiezioni pubbliche e manifestazioni anche in collaborazione con soggetti pubblici e privati, nonché su ogni altro supporto elettronico e/o cartaceo anche atipico creato per finalità educative e/o per documentare e pubblicizzare l’attività svolta senza alcun scopo di lucro. La presente autorizzazione non consente in ogni caso l'uso dell’immagine, del nome e della voce del citato minore in contesti che ne pregiudichino la dignità personale ed il decoro e comunque per uso e/o fini diversi da quelli sopra indicati. Autorizza altresì la conservazione del predetto materiale negli archivi informatici dell'Associazione e dei soggetti da essa incaricati di realizzare e aggiornare i supporti cartacei e/o elettronici creati per le descritte finalità. Solleva l’Associazione da qualsiasi responsabilità che possa derivare da un uso improprio del materiale acquisito da terzi successivamente alla sua divulgazione e dichiaro di rinunciare irrevocabilmente a qualsivoglia diritto, azione e/o pretesa conseguentemente derivante. La presente liberatoria è da ritenersi valida per tutto il periodo di iscrizione del minore all’Associazione Conkarma e potrà essere revocata con dichiarazione scritta da consegnare all’Associazione stessa. *
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