113年金門縣衛生局社區心理衛生中心:心理諮商申請表單

凡至本中心接受個別諮商,請先詳細閱讀下列說明,如有疑問,立即洽詢中心人員。
*為避免久候,建議15-30歲族群可優先使用衛生福利部「年輕族群心理健康支持方案」,  曾杏榕診所預約免費心理諮商(3次) ,預約專線為082-335666,亦或於開診時至診所(金湖鎮市港二路170號1樓)詢問。

* 建議學生、縣府工作人員或教師可優先使用原有輔導資源。
*學生可使用學校輔導室及 金門縣學生輔導諮商中心(須由輔導室評估後轉介) 之服務
*教師可使用學校學生輔導諮商中心之服務:金門縣學生輔導諮商中心
*縣府員工可參考員工協助方案(EAP)之服務:
金門縣政府員工協助方案

一、服務宗旨心理諮商是一個協助您了解與探索自我的歷程,透過諮商中的討論,找出較佳的問題解決方法,同時也協助改變與成長。

二、諮商關係:您與心理師將在諮商室中彼此合作,您是諮商中的主角,邀請您以真誠、開放的態度投入其中,勇於表達所思所感,並且自在地選擇問題處理的優先順序、處理方式以及談話的深度;為避免雙重關係影響諮商品質,建議您不要與親友同時接受同一位心理師服務。

三、免費服務:本中心的諮商服務不收取任何費用。

四、服務時間及次數

1.心理諮商每次會談約50分鐘,每週會談一次,有特殊情形得加以調整。

2.晤談次數每人每年最多以6次為限,經心理師評估後需延長者方可延長(至多2次)。

五、取消或暫停約談:若因故無法準時前來會談,請於會談前一天以電話或親自來本中心取消會談或重新預約;中心電話(082)337885;若無故未到、請假次數累計超過二次以上(包括二次)、一個月內連繫不上或有無法和您約定諮商日期之情況,將直接結案,請明年度再行預約此服務。

六、保密:為了保護您的隱私,您的資料及會談內容,將以機密方式處理和保管;只有在取得同意後,才向必要的對象透露相關資料。但下列等特殊情況將不在此限:

   (一)、安全議題:在您有危及自己或他人生命、自由、財產及安全之情況。

   (二)、法律規定通報事項,如:性侵害犯罪防治法、家庭暴力防治法、兒童及少年福利與權益保障法、兒童及少年性剝削防制條例…等。

*通報的用意是要讓社區等資源能夠進來幫忙可能潛在受害者,讓整個社政、衛政系統一起支持、幫助我們。

    (三)、司法機關循法律程序,命令透露資料時:當法院基於公平正義的理由,向本單位索取有關諮商的必要資訊時,才會提供。

    (四)、專業督導:心理師定期接受督導,討論諮商過程與技術,而過程中將保護來談者個人資料、以身份不足被辨識之情況下進行。

七、有始有終:您隨時有權利終止諮商,但在那之前,請先與心理師做結束會談;您有權利尋求其他心理師的意見,但為了避免資源重疊及混淆,建議您同一期間只找一位心理師談話,若正在接受其他單位心理師之服務請告知。

八、錄影(音)之同意:心理師為了能更有效幫助您解決問題,會談過程可能會錄音或錄影(僅用於督導時使用),但一定會先徵求您的同意,而您也有絕對的權力拒絕,心理師將於諮商結束前銷毀檔案;考量心理諮商的高度保密性及保護您的隱私,也請您切勿在諮商中進行錄音。

九、轉介及雙重關係:為了能更有效幫助您解決問題、維護您的諮商權益,若有需要時也會考慮將您轉介給其他更適合的心理師或精神科醫師,但在轉介前一定會充分告知並徵求您的同意。此外,當您有轉介需求,也可主動與您的專業輔導人員討論;如遇心理師與個案之間有雙重關係時,將由心理師協助轉介其他心理師提供服務。

十、其他:如有未盡事宜,依心理師法及相關法規辦理。

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個人資料使用授權同意書個人資料使用授權同意書 :                                            為了保障您的權益,請務必詳細的閱讀本同意書之各項內容。                                 金門縣政府衛生局社區心理衛生中心(以下簡稱本中心)為辦理心理諮商服務之需求,必須取得您的個人資料,在個人資料保護法及相關法令之規定下,本中心將依法蒐集、處理及利用您的個人資料。1. 您所提供以下的個人資料:姓名、連絡方式或其他得以直接或間接識別您個人之資料皆受本中心保全維護,並僅限於公務使用。2. 您可自由選擇是否提供本中心您的個人資料,但若您所提供之個人資料,經檢舉或本中心發現不足以確認您的身分真實性或其他個人資料冒用、盜用、資料不實等情形,本中心有權終止您應享之權利。3. 您同意本中心以您所提供的個人資料確認您的身份、與您進行連絡、提供您本中心之相關業務資訊,以及其他隱私權保護政策規範之使用方式。4. 您可依個人資料保護法第3條規定,就您的個人資料向本中心(1)請求查詢或閱覽、(2)製給複製本、(3)請求補充或更正、(4)請求停止蒐集、處理及利用或(5)請求刪除。但因(1)妨害國家安全、外交及軍事機密、整體經濟利益或其他國家重大利益、(2)妨害公務機關執行法定職務、(3)妨害本中心或第三人之重大利益,本中心得拒絕之。5. 個人資料蒐集之特定目的消失或期限屆滿時,本中心將主動或依當事人之請求,刪除、停止處理或利用該個人資料。但因執行職務或業務所必須或經當事人書面同意者,不在此限。6. 本中心如違反個人資料保護法規定或因天災、事變或其他不可抗力所致者,致您的個人資料被竊取、洩漏、竄改、遭其他侵害者,應查明後,於電話或信函或電子郵件或網站公告等方法中,擇其適當方式通知您。7. 您瞭解此一同意符合個人資料保護法及相關法規之要求,具有書面同意本中心蒐集、處理及利用您的個人資料之效果。 *
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