請您填此表預約友方職能治療所時段
此表可快速了解您的需求，我們收到回覆後,將優先為您安排。
Email *
請問您是孩子的 *
請問您姓名或稱呼 *
請問您的聯絡手機號碼
 *
如您有使用Line軟體，請填寫您的ID，可以方便聯絡到您： *
如您有使用市內電話的話，請填寫市內電話號碼
請問您方便我們跟您聯絡的時段是（可複選） *
Required
孩子姓名（提供小名或全名均可） *
孩子的性別是 *
請問孩子生日（請寫出民國年月日）：必填 *
MM
/
DD
/
YYYY
孩子目前求學階段 *
如孩子目前讀幼兒園，其就讀班別（選填）
如孩子目前就讀國小，目前是幾年級（選填）
如孩子目前就讀國中，目前是幾年級（選填）
請問孩子目前在學安置方式：必填 *
請問孩子身份是(可複選)：必填
 *
Required
請問孩子有醫院診斷或評估報告書嗎？ *
Required
請勾選您對於孩子以下領域表現的關切或擔心程度 *
非常關切
稍微關切
正常關切
很好(不用特别關切)
感官知覺(視覺聽覺)
感覺統合
心智發展
口語
指令接收
語言理解
情緒情感
衝動過動行為
違抗對立
認知（含專心注意記憶）
智能
精細動作（手功能）
粗大動作
運動體能
一般學習
課業成績
閱讀書寫
人際互動
交友
學校適應
生活自理
如孩子上一題各領域表現有遇到困難，請簡單描述其困難：
您是否曾經因關切孩子前述問題而掛號就醫嗎？ *
目前孩子是否有接收輔導，訓練或治療 *
如孩子目前有接受輔導，治療或復健服務，其施行的專業人員類別為:
如孩子現在（曾經）有接受專業輔導，治療或職能復健服務，其課程費用來源為（可複選）：
如您選擇在我們這裡上課，您希望孩子的職能復健治療或指導訓練之課程的費用規劃模式為（可複選，如您符合政府補助資格可填） *
Required
請問您透過什麼管道得知我們治療所（網路搜尋，他人介紹等） *
Required
您的目前住址（寫出縣市及區域即可） *
請勾選您方便前來治療所的時段，可以多選幾個。建議您至少選三個時段以上，以利快速為您安排。 *
下午2點-4點
下午4點-6點
晚上6點-8點
晚上8點到10點
這天都不方便
星期一
星期二
星期三
星期四
星期五
星期六
請問您是否已填寫孩子的早療或專業服務需求篩檢表？

說明：為了協助我們了解孩子的身心發展與學習狀況，好為其設計專屬的個別化的課程。請您預先撥空填寫以下表格，如您已填寫過，不需要再重填一次。如尚未填寫，請您選擇一項填寫。謝謝！

1.如孩子六歲以下或讀幼兒園，請填此表：

2.如孩子六歲以上或讀國小，請填此表：
 *
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