ふじみ薬局　問診票
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また、漢方相談のご予約は電話でも構いませんが、公式ラインにメッセージいただけると日程の調整もしやすく、より早く漢方治療を始めることができます。

公式ラインへメッセージを送るには、ホームページのトップのリンク（問診票リンクのすぐ上）をタップし、友達追加後にトークの方へ。
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ご病気について教えてください（主訴）
一番治したい症状をご記入ください。医療機関での診断名がある場合はご記入ください
現在の主な症状
発病時期や部位、頻度などをできるだけ詳しくご記入ください。
発病時期
いつ頃から調子が悪くなってきましたか？いつ頃お病気に気づかれましたか？
治療歴
発病より現在まで。治療薬・治療経過など。わかる範囲でご記入ください。
病歴
今まで罹患したお病気の時期と病名
現在の服用薬
病院の薬、サプリメントや健康食品など
その他、アレルギー歴、副作用歴など
身長
体重
最高血圧
最低血圧
飲酒
１〜２回
３〜４回
ほぼ毎日
飲まない
月に
週に
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タバコ
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冷え・のぼせ
冷える部分
口の渇き
水分摂取
発汗
寝汗
小便（お手洗い頻度）
小便色
食欲
胃症状
便通
便秘薬
睡眠
動悸
★女性の方のみ　「生理について」
★女性の方のみ　「生理周期にについて」（◯日周期）
★女性の方のみ　「生理期間にについて」（◯日間）
★女性の方のみ　「生理痛」
治療をする上でのご予算、ご希望金額はございますか？ 漢方薬は１種類１日分500～700円です。（例：ひと月◯◯◯円）
ご来店のきっかけ
ご紹介者（いらっしゃる場合）
問診票にご入力お疲れさまでした。　最後に確認ですが、漢方相談のご予約はお済みですか？ *
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