認定リードユーザー第1期エントリーフォーム(視覚障害のある方)
こちらのフォームからの申込みが難しい方は、メールにてエントリーをお願いいたします。

メールの申込み方法については以下をご確認ください。
※メールおよびフォームからのお申込みの際、複数名申込みの場合は、質問項目すべてのご回答をお願いいたしいます)
※コラブルからのメール(collable.org)が受信できるよう、事前にドメイン設定をお願いいたします。

【提出締切: 2023年4月30日 (日) 23:59】

メールでの申込先メールアドレス、及び音合わせ先メールアドレス
info@collable.org

メールでお送りいただく申込内容は以下のとおりです。

件名:認定リードユーザー養成講座第1期エントリー
  1. メールアドレス
  2. お名前
  3. 生年月日
  4. お住まいの都道府県・市区町村 ※住所を明記頂く必要はありません。(例:東京都文京区、神奈川県横浜市、など)
  5. 電話番号
  6. 視覚の程度について(全盲・弱視、視野狭窄等、書ける範囲で結構です)
  7. 視覚障害者となった時期を教えて下さい。(生まれつきの方は生まれつき、中途障害の方は何歳ごろから見えない、見えにくくなったかを教えてください)
  8. 現在の職業と所属先(企業名、学生の方は学校名や大学名)
  9. その他関わっている団体やサークル、副業などがあれば、可能な範囲でご記入ください
  10. あなたが得意なことと苦手なことを教えて下さい。また、必要な合理的配慮についても合わせて教えて下さい(最大500文字)
  11. これまでの履歴を簡潔にお書きください (最大500字)
  12. 今回の講座へのエントリーにおける動機を教えて下さい(最大500字)
  13. インクルーシブデザインというデザインの考え方に関心をもつことになった個人の背景ストーリーを教えて下さい(最大500字)
  14. インクルーシブデザインにおけるリードユーザーという役割は、どのように社会で活かせると思いますか。想像できる範囲でお答えください。(最大500字)
  15. 参加日程についての確認:もし参加することができない日程が現時点であれば教えて下さい。また、日程について補足情報などあればお書きください。
  16. その他特記事項(あれば)

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Email *
メールアドレス(再記入) *
メールアドレスの書き間違いが増えておりますので、お手数おかけしますが上記のアドレスと同じアドレスをご記入ください。
お名前 *
生年月日 *
MM
/
DD
/
YYYY
お住まいの都道府県・市区町村 *
住所を明記頂く必要はありません。(例:東京都文京区、神奈川県横浜市、など)
電話番号 *
視覚の程度について *
全盲・弱視、視野狭窄等、書ける範囲で結構です
視覚障害者となった時期を教えて下さい。生まれつきの方は生まれつき、中途障害の方は何歳ごろから見えない、見えにくくなったかを教えてください
現在の職業と所属先(企業名、学生の方は学校名や大学名) *
その他関わっている団体やサークル、副業などがあれば、可能な範囲でご記入ください
あなたが得意なことと苦手なことを教えて下さい。また、必要な合理的配慮についても合わせて教えて下さい(最大500文字)
これまでの履歴を簡潔にお書きください (最大500字)
今回の講座へのエントリーにおける動機を教えて下さい(最大500字) *
インクルーシブデザインというデザインの考え方に関心をもつことになった個人の背景ストーリーを教えて下さい(最大500字) *
インクルーシブデザインにおけるリードユーザーという役割は、どのように社会で活かせると思いますか。想像できる範囲でお答えください。(最大500字) *
参加日程についての確認です。会場は都内23区を予定しています。
もし参加することができない日程があれば印をつけてください。
上の日程について補足情報などあればお書きください。
その他特記事項
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