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「沖縄チャレンジャーズ」選手発掘支援事業
開催日: 2022年12月3日(土)
開催地:本部町民体育館
〒905
-
0217 沖縄県国頭郡本部町浦崎467‐1 TEL
:0980
-
48
-
4300
お問い合わせ: 一般社団法人日本車いすバスケットボール連盟(JWBF) 事務局
〒107-0052 東京都港区赤坂 1-2-2 日本財団ビル 4F 日本財団パラリンピックサポートセンター内
TEL:03-6229-5434 FAX:03-6229-5420 E-mail:
jwbfoffice@jwbf.gr.j
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緊急連絡先 参加者以外の方の「お名前」・「参加者との続柄」・「電話番号」を記入してください。
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障害手帳の有無
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有
無
「有」を選ばれた方は、障害手帳の種別を教えてください。
1種
2種
Other:
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「有」を選ばれた方は、障害手帳の等級を教えてください。
1級
2級
3級
4級
5級
6級
Other:
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損傷部位
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手帳記載の障害名
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障害に関する特記事項(発作の有無)
有
無
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「有」 を選ばれた方は、具体的な状況をご記入ください。
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日常の移動手段
*
独歩
杖などを使用して歩く
車いすを使用
Other:
持参できる競技用車いすの有無
*
有
無
「有」を選ばれた方は、競技用車いす輸送の有無を教えてください。 ※輸送についてはヤマトホームコンビニエンスの利用が可能です。
有
無
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ブロック名(JWBFに登録されている方のみご記入ください)
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登録チーム名(JWBFに登録されている方のみご記入ください)
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持ち点
*
1.0
1.5
2.0
2.5
3.0
3.5
4.0
4.5
健常
不明
保護者同伴の有無
*
有
無
「有」を選ばれた方は、保護者の「お名前」・「参加者との続柄」・「性別」をご記入ください。※同伴者の方の宿泊及び食事は各個人での手配となります。
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18歳未満の方が参加を希望される場合は、保護者の承諾が必要となります。 この申込みを承諾致しますか。
はい
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承諾者のお名前
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自由記述(配慮してほしいことや気になる点などがありましたら、ご自由にご記入ください)
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