選挙啓発サポーター登録フォーム
選挙啓発サポーター登録に必要な事項の記入をお願いします。
生年月日や氏名、住所、電話番号は登録審査やサポーターグッズをお送りするのに必要ですので、必ず記入してください。当事業の運営を委託された業者から、後日サポーターグッズが配布されます。
お問い合わせ先
　福島県選挙管理委員会事務局「選挙啓発サポーター」担当宛て
　郵送　〒960-8670　福島市杉妻町2番16号　　
　電子メール　senkyo@pref.fukushima.lg.jp
※ご記入いただきました個人情報は、当制度を運営する目的にのみ利用させていただくとともに、当方にて厳重に管理いたします。
【同意事項】
この申込みをもって、次の事項に同意したものとみなします。
  • 県内で実施される各種選挙の投票に、可能な限り自ら進んで参加します。
  • 選挙啓発サポーターの肩書きを利用して、他人に特定の候補者や政党への投票を促したり、支持・反対する意図を持って活動しません。
  • 特定の選挙への立候補を表明した場合は、その時点をもって選挙啓発サポーターの登録は自動的に解除されることに同意します。
申込日（年月日） *
MM
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お名前 *
フリガナ *
生年月日 *
MM
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DD
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YYYY
年齢 *
性別
登録者の統計情報のために設けております。差し支えなければご記入ください。
大学・学校名・会社名等
郵便番号 *
例　9600000
お住まい（住所） *
電話番号 *
メールアドレス
メールアドレスをお持ちでない場合は記載不要です。
主な活動の中で、協力してみたいものを次から選択してください（複数回答可） *
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回答ありがとうございました。
何か質問・要望等ありましたらご記入ください。
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