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葛飾区多胎妊婦・多胎児家庭家事サポート依頼
この度は当HPにお越し頂きまして誠にありがとうございます。当日の打ち合わせ時間短縮と緊急時に備えまして以下お申し込みフォームへのご記入をお願いしています。迷わなければ2分ほどでご入力頂けます。
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ご希望のサポーター
*
ナーシングドゥーラ®︎ 肥後牧子
https://gokigennamainichi.com/home-nd/
産後ドゥーラ 佐々木和美
https://doulasasaki.wixsite.com/mysite
誰でも可
Other:
ご希望の日時について
1) 初回訪問 第1希望日
*
MM
/
DD
/
YYYY
2) 初回訪問 第2希望日
*
MM
/
DD
/
YYYY
3)初回訪問 第3希望日
*
MM
/
DD
/
YYYY
4) 初回訪問 開始時間(複数可)
*
9時から
10時から
13時から
14時から
Other:
Required
その他日時のご希望詳細はこちらにご記入下さい。
Your answer
あなたについて
1)お名前とふりがな
*
Your answer
2)ご連絡先(電話番号)
*
Your answer
3)郵便番号
*
Your answer
4)ご住所
*
Your answer
5)マンション名又は表札の有無
*
Your answer
6)最寄駅(バス停)名と駅からの徒歩時間
*
Your answer
7)入り口目印・・・(例/玄関前に赤い車・隣にコンビニ)
*
Your answer
8)あなたとご出産された(される)方との関係
*
Choose
本人
パートナー
親子
その他
9)ご出産された(される)方の年齢
*
Choose
〜30才
31〜35 才
36〜40才
41〜
緊急時連絡先「お名前」「続柄」「電話番号」をお願いします。
*
Your answer
今回の妊娠出産産後について
1)今回お子様は・・・
*
第1子と第2子と・・・
第2子と第3子と・・・
第3子と第4子と・・・
その他
Other:
その他の方はこちらに
Your answer
2)ご出産(予定)病院産院
*
Your answer
3)ご出産(予定)日
*
MM
/
DD
/
YYYY
4)退院(予定)日
*
MM
/
DD
/
YYYY
5)分娩(予定)スタイル
*
Choose
帝王切開
その他
6)産後の方はお子様全員の名前とふりがな、性別、月齢をご記入ください。妊娠中の方は「妊娠◯週」とご記入ください。
*
Your answer
7)お子様達の出生時体重。妊娠中の方は現在の推定体重をご記入ください。
*
Your answer
8) お子様達の小児科医(療機関)名。未定の場合は「未定」とご記入ください。
*
Your answer
9)初回訪問時にお子様以外で同席されるご家族様がおられましたら、お名前・ふりがな・年齢・関係を。おられなければ「同席無し」とご記入下さい。
*
Your answer
10)ご希望(予定)の家事種別(複数可)
*
1. 食事の支度
2.衣類の洗濯 (日常の衣類)
3.居室や風呂キッチンの掃除 (日常範囲・カビ取り等大掃除不可)
4.買い物 (徒歩圏内・日常必需品)
5.健診の付き添い (妊産婦健診・乳児健診・予防接種のみ・交通費はお客様負担)
6. その他
Other:
Required
その他のご希望サポート詳細はこちら。
Your answer
15) ご希望サポート時間。最低3時間です。
*
3時間
4時間
相談したい
Other:
16) お母様・ご家族様の「アレルギー」「既往歴」「コミュニケーション上の特徴」「料理の味付」「ライフスタイル」等、配慮すべき事。
*
Choose
特にありません。
配慮を希望します。
→「配慮を希望します。」の方は必ず詳細をお書き下さい。
Your answer
17) あなたの体調は
*
1.私の体調はとても調子良い
2.私の体調は良い
3.私の体調は普通
4.私の体調は悪い
5,私の体調はとても調子悪い
Other:
18) お子様の体調は
*
1.子どもの体調はとても調子良い
2.子どもの体調は良い
3.子どもの体調は普通
4.子どもの体調は悪い
5,子どもの体調はとても調子悪い
Other:
19) パートナー様の体調は
*
1.パートナーの体調はとても調子良い
2.パートナーの体調は良い
3.パートナーの体調は普通
4.パートナーの体調は悪い
5,パートナーの体調はとても調子悪い
6.パートナーはいない
7.無回答
Other:
20) パートナー様との関係は
*
1.パートナーとの関係はとても良い
2.パートナーとの関係は良い
3.パートナーとの関係は普通
4.パートナーとの関係は悪い
5,パートナーとの関係はとても悪い
6.パートナーから暴力や暴言を受けている。
7.パートーは居ない
8.無回答
Other:
お願い / 以下のアンケートにご協力ください。
①当HPを初めて見たのは
*
区からの情報。
自分でWEB検索して見つけた。
医療機関でもらったリーフレットで見た。
医療関係者からの情報。
知人友人からの情報。
その他
Required
②当社を選んだ理由
*
他で予約が取れないから。
ドゥーラ中心だから。
公的サービスだから。
WEB予約可能だから。
紹介されたから。
Other:
Required
ご紹介者名はこちらに
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その他、担当者への質問やご相談お問い合わせはこちら
Your answer
この度はご依頼ありがとうございました。5営業日を過ぎましても返信が無い場合は 事務局
sango.nikoniko.happy@gmail.com
に ご連絡ください。
一般社団法人国際ナーシングドゥーラ協会寺家局拝
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https://www.ns-doula.com/j/privacy
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