Aplicação de Resposta Rápida

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Por favor, preencha essa esse formulário para solicitar assistência que vai prevenir a falta de moradia. Após o envio do formulário, um membro do SHC entrará em contato.

Nome Completo *

Se foi referido por alguma agência, informe o nome e informação para contato. *

Endereço Atual (Se está sem moradia, escreva) *

Status de prioridade - selecione um item abaixo que se aplique ao seu caso. Isso ajuda nossa agência a priorizar inscrições.

Recebi uma Intimação judicial por aluguel em atraso (Summons and Complain)

Recebi um Aviso para sair da casa por atraso de aluguel (Notice to Quit)

Alguém na minha casa não tem documentos

Clear selection

Telefone

Língua de preferência (Inglês, Espanhol, Português, etc.) *

Qual tipo de acordo você tem com o proprietário da casa? *

Não estou atualmente em alguma moradia/ estou aplicando para custos iniciais

Tenho um contrato de aluguel

Contrato de aluguel expirado, que mudou para um contrato mês a mês

Contrato de aluguel expirado e o proprietário se nega a renovar

Contrato de aluguel verbal

Eu subloco de outro morador - Proprietário sabe que moro aqui

Eu subloco de outro morador - Proprietário NAO sabe que moro aqui

Eu não sei

Qual é o valor de seu aluguel mensalmente? *

Você tem um subsídio de habitação? *

Não

Não tenho certeza

Seção 8(Section 8)

Habitação Pública ou Idosa

MRVP ou AHVP subsídio

Seção 8 baseada em projeto (acompanha o apartamento)

Outro subsídio

Para TODOS os membros da família, complete (1) Nome Completo, (2) Grau de Parentesco, (3) Data de Nascimento, (4) Idade, (5) Sexo *

Há outras pessoas morando com você na sua unidade que não fazem parte do seu domicílio? (colegas de quarto, amigos, outros membros da família, etc.)

Sim

Não

Clear selection

É esperada alguma mudança na família? Se sim, qual tipo de mudança e quando? *

Marque todas que se aplicam a você *

Chefe da família está sem abrigo em Somerville

Chefe da família trabalha em Somerville

Chefe da família tem alguma deficiência

Nenhuma das opções se aplicam a mim ou a minha família

Required

Qual tipo de assistência você está precisa? Marque todas que se aplicam a você *

Aluguel em atraso

Custos iniciais(Primeiro, ultimo e seguro)

Assistência contínua de aluguel

Contas em atraso

Assistência com a hipoteca

Required

Qual o valor da assistência que você precisa? (valor em dólares) *

Qual das alternativas a seguir explica quaisquer aspectos relacionados ao COVID de sua necessidade de assistência: *

Minha necessidade de assistência não está relacionada ao COVID

Eu perdi o emprego por causa do COVID

Eu trabalho menos horas e recebo menos por causa do COVID

As despesas de casa aumentaram por causa do COVID

Outras pessoas na minha casa perderam todo ou parte do salario por causa do COVID

Outras pessoas que ajudavam a pagar o aluguel se mudaram por causa do COVID

Outro

Você já recebeu assistência de outras agências? Se sim, qual agência? Quando? Quanto? E por quê? *

Você poderá pagar suas despesas após a assistência? Se sim, por favor explique. Se não, iremos conectá-lo com recursos continuos. *

Você pode pagar algum valor do seu débito? *

Marque todos que se aplicam a sua casa *

Algum membro da família está empregado

Algum membro da família espera trabalhar nos próximos 12 meses

Algum membro da família recebe em dinheiro

Algum membro da família recebe ou espera receber pensão alimentícia (child support)

Algum membro da família recebe ou espera receber pagamentos de pensão alimentícia(alimony payments)

Algum membro da família não está recebendo pensão alimentícia ou pensão alimentícia a que tem direito

Algum membro da família recebe seguro-desemprego (unemployment benefits)

Algum membro da família recebe ou espera receber pagamentos de bem-estar (Welfare) (SSI, TAFDC, EAEDC etc)

Algum membro da família recebe ou espera receber benefícios da Previdência Social(Social Security benefits)

Algum membro da família recebe renda de uma pensão ou anuidade

Algum membro da família recebe contribuições financeiras regulares de alguém de fora da casa (exemplo: família, amigos, agências)

Algum membro da família recebe renda de ativos, como ações, títulos ou juros de uma conta bancária

Algum membro da família espera receber crédito de imposto de renda

Algum membro da família possui uma casa ou outra propriedade

Algum membro da família vendeu ou doou uma propriedade nos últimos dois anos

Nenhuma opção acima

Required

Se a sua residência recebe algum benefício não monetário, liste quais benefícios você recebe e quanto você recebe (ex: SNAP, MRVP, Seção 8, WIC, TAFDC Childcare, TAFDC Transportation, Public Housing) *

Alguém em sua casa recebe salário? Se sim, informe o nome e quanto eles recebem mensalmente *

Alguém em sua casa recebe SSI ou SSDI? Se sim, quanto eles recebem mensalmente? *

Alguém em sua casa recebe seguro desemprego? Se sim, quanto eles recebem mensalmente? *

Alguém em sua casa recebe EAEDC ou TAFDC? Se sim, quanto eles recebem mensalmente? *

Alguém em sua casa recebe pensão alimentícia? Se sim, quanto e com que frequência? *

Liste qualquer outra renda familiar.

Alguém em casa tem uma conta no banco? Se sim, informe para cada (1) Conta, (2) Tipo de conta, (3) Saldo em conta. (4) Qualquer taxa que possa ser aplicada. *

Por favor, informe o contato do proprietário da casa (Nome, Endereço, Telefone)

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This form was created inside of Somerville Homeless Coalition, Inc..

Does this form look suspicious? Report

Forms