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【初参加用】『アダルトチルドレンが生きづらさから抜け出す講座』お申し込みフォーム(EY mental Lab)
【開催日】
・2024年2月23日
(金)21:30~22:30
【開催地】ZOOMオンライン
※当日のZOOMのURLはご記入いただいたメールアドレス宛にご連絡いたします
※メールが届かない場合はメールアドレスに誤りがないか、迷惑メールフォルダ等に届いていないかご確認ください
【ご参加について】
・ご参加は無料です
・参加される際にニックネーム、カメラオフ、聞くだけでの参加も可能です
※こちらは初参加の方用のお申し込みフォームです。
【2回目以降のご参加】の方は下記フォームよりお申し込みください。
https://forms.gle/ScEbJqQXEw7tTHFy9
【ご質問・お問い合わせフォーム】
https://ws.formzu.net/fgen/S78044092/
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10代
20代
30代
40代
50代
60代以上
Other:
ご性別(ご参加者様)
*
男性
女性
Other:
参加日をお選びください。
*
2024年2月23日 (金)21:30~22:30
Required
当日の参加方法
*
顔出し・名前出しで参加
顔出しなし・ニックネームで参加
Other:
ニックネームでご参加の方はZOOMに入る際のお名前をご記入ください
Your answer
Zoomは今までに利用したことがありますか?
*
利用したことがある
利用したことがない
Other:
現在のお悩みについて該当するものにチェックをつけてください(複数回答可)
*
人に嫌われるのが怖い
自己肯定感が低い
自分と他人を比べて落ち込んでしまう
いつも自分を責めてしまう
自分のことが嫌い
自分に自信が持てない
他人の目が気になる
マイナス感情に飲み込まれてしまう
自分で決断ができない(優柔不断だ)
失敗が怖くてチャレンジできない
他人の求める自分を演じてしまう
断ることができない
身体の痛みなど不快な身体症状が出ている
人間関係が長続きしない
不眠で悩んでいる
抑うつ感がある
うつ病などの気分障害、摂食障害などの依存症を患っている
Other:
Required
現在の具体的な悩みをご記入ください 人間関係のトラブルがあれば教えて下さい
*
Your answer
上記の質問でご記入いただいた「具体的なお悩み」について、講座内で解説や解決策、アドバイスなどをさせていただいてもよろしいですか?(時間がある時)
はい
いいえ
Other:
Clear selection
その他、事前に伝えておきたいことやご意見等がございましたらご記入ください
Your answer
今までカウンセリングを受けたり、専門家に相談されたことはありますか?
*
ある
ない
Other:
上記の質問で「ある」と答えた方に質問です。専門家に相談されていい結果につながりましたか?
はい
いいえ
Other:
Clear selection
『ACが生きづらさから抜け出す講座』はどちらでお知りになりましたか?
*
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EY mental Lab 公式LINE(アダルトチルドレン)
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紹介者がいる場合は紹介者のお名前をご記入ください
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