Анкета по выявлению жалоб на состояние здоровья
Заполняют для учащихся I-IV классов - родители, для V-XI классов - сами учащиеся.

Внимательно ознакомьтесь с содержанием анкеты и постарайтесь максимально точно ответить на вопросы. Это необходимо для разработки мероприятий по профилактике заболеваний в учреждении образования.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Фамилия, имя ребенка *
Класс *
Отмечали ли Вы в  течение последнего года следующие жалобы:
Боли в животе 1 раз в неделю и чаще в том числе:
Изменение аппетита в том числе:
Головные боли (1 раз в неделю и чаще) в том числе:
Слабость, утомляемость после занятий в школе *
Слезливость (чаще 1 раза в неделю) *
Частые колебания настроения *
Страхи (темноты, грозы, собак и др.) *
Страх посещения школы (контрольных работ, опроса у доски и др.) *
Нарушения сна в том числе:
Ухудшение состояния органа зрения (глаза и его придаточного аппарата)
Ухудшение слуха *
Частые простудные заболевания (4 и более раз в год) *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms