Vacances d'Automne Inscription

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E-mailadres *

Nom du stagiaire *

Prénom du stagiaire *

Date de Naissance du stagiaire *

Sexe du stagiaire *

Masculin

Féminin

Adresse du stagiaire *

Code Postal et Ville du stagiaire *

N° de téléphone du stagiaire ou de son responsable légal *

Personnes à contacter en cas d'urgence durant le stage : Nom et N° de téléphone *

Inscription en stage vacances *

Dates du stage *

A1 du 23 au 27 Octobre (5 jours)

Habitable du 24 au 27 octobre (4 jours)

Verplicht

Créneaux *

Attestation de natation : J'atteste sur l'honneur que mon enfant ou moi-même : *

est capable de nager 25m et de s'immerger sans brassière

possède l'attestation de réussite au test d'aisance aquatique avec brassière : effectuer un saut dans l'eau, nager 20m sur le ventre, passer sous un obstacle

Attestation médicale : J’atteste sur l’honneur *

que le mineur dont je suis le représentant légal ne possède pas de contre indication médicale à la pratique de la voile et du kayak

qu'en tant que majeur, je ne possède pas de contre indication médicale à la pratique de la voile et du kayak

Autorisation parentale *

J’autorise mon enfant à pratiquer la voile ou le kayak au sein de l’école de voile de la SNEM. J’autorise le responsable de cette activité à prendre toutes mesures d’urgence en cas d’accident y compris une éventuelle hospitalisation

J’autorise mon enfant à quitter seul l’école de voile *

Oui

Non

Droit à l’image : J’autorise la prise de vue et la publication de l’image sur laquelle j’apparais ou mon enfant apparaît ; ceci sur différents supports (écrit, électronique, audio-visuel) et sans limitation de durée. Je reconnais également que les utilisations éventuelles ne peuvent porter atteinte à ma vie privée et plus généralement, ne sont pas de nature à me nuire ou à me causer un quelconque préjudice *

Oui

Non

Assurance complémentaire : http://www.ffvoile.fr/ffv/web/services/assurances.asp#gsc.tab=0 *

J’atteste avoir reçu une information précisant le montant des garanties d’assurance associées à la licence FFVoile ou au passeport voile et, avoir été informé(e) des possibilités de souscription de garanties complémentaires

J'atteste : *

avoir reçu l'information qu’en fonction des conditions météo et/ou pour des raisons pédagogiques, le support (optimist, dériveur, catamaran, kayak, habitable) peut varier

En inscrivant ci-dessous mon nom, mon prénom et la date, j'accepte l'inscription de mon enfant ou moi-même au club de voile de la SNEM *

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