Zgłoszenie na wyjazd outdoorowy

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Email *

Projekt "Centrum Aktywizacji i Integracji Baza - programy Wilderness dla osób z niepełnosprawnościami" (na zdjęciu informacja o współfinansowaniu przez Narodowy Instytut Wolności - Centrum Rozwoju Społeczeństwa Obywatelskiego ze środków Programu Fundusz Inicjatyw Obywatelskich NOWE FIO na lata 2021-2030; logo NIW, NOWE FIO, i logo projektu BAZA).

Imię i nazwisko *

Adres e-mail *

Telefon *

Data urodzenia *

Miejsce zamieszkania *

Czy jesteś osobą z niepełnosprawnością? *

TAK

NIE

Rodzaj niepełnosprawności *

Czy posiadasz orzeczenie o niepełnosprawności *

TAK

NIE

Gdzie chciałbyś/ chciałabyś pojechać z Fundacją Imago? *

Woda (spływy kajakowe, pontonowe, SUPy)

Góry (trekking)

Las (gry terenowe, manewry nocne)

Wspinaczka (ścianka wspinaczkowa w mieście, wyjazdy w skałki)

Other:

Required

Wymień proszę aktywności, które lubisz: *

Czy potrzebujesz wsparcia asystenta by dotrzeć z domu na miejsce spotkania w dniu wyjazdu?

TAK - potrzebuję asystenta z Fundacji Imago

Potrzebuję, ale mam własnego asystenta

NIE, jestem osobą w pełni samodzielną

Clear selection

Czy potrzebujesz wsparcia asystenta podczas trwania wyprawy? *

TAK - potrzebuję asystenta z Fundacji Imago

Potrzebuję wsparcia, ale pojedzie ze mną mój asystent

NIE, jestem osobą w pełni samodzielną

Czy potrzebujesz wsparcia tłumacza PJM w czasie wyprawy? *

TAK

NIE

Czy jest coś jeszcze, czego potrzebujesz by czuć się bezpiecznie podczas wyprawy? *

Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i przekazywanie moich danych osobowych, zbieranych w celach związanych z rekrutacją, monitoringiem i ewaluacją projektu „Centrum Aktywizacji i Integracji BAZA - programy Wilderness Therapy dla osób z niepełnosprawnościami” (zgodnie z ustawą z dnia 10 maja 2018 roku o ochronie danych osobowych (Dz. Ustaw z 2018, poz. 1000) oraz zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (RODO). Administratorem danych osobowych jest Fundacja Imago we Wrocławiu, reprezentowany przez Prezesa Fundacji, z siedzibą we Wrocławiu ul. Hallera 123, 53-201 Wrocław, tel. 513 362 807, e-mail: piotr.kuzniak@fundacjaimago.pl

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms