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視力保養體驗者調查表
這份表格協助我們瞭解前來體驗的您的狀況與聯係資料，請您撥空完成；我們很快爲您安排體驗時間。歡迎您！
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請問您眼睛目前的問題是
*
眼睛容易疲勞
眼睛乾燥不舒服（乾眼症）
眼内壓高，容易脹痛
Other:
請問您眼睛不舒服時最常采取什麽方式解決？
*
選項 1去看眼科醫生
去買眼藥水解決
不知道如何處理
想找一個方法好好保養
造成眼睛不舒服的因素
*
環境光綫強或弱的問題
選項 遺傳問題
習慣問題，如看手機過久
營養攝取不足
眼睛睫狀肌沒放鬆
以上皆是
您是否願意接受護眼天使眼睛保養系統的體驗？
*
選項 1想獲得眼部保養課程的優惠，60分鐘NT：1200，體驗價600.請在我們的FB裏登記您的資料以獲取體驗價的資格
選項 2想領取護眼天使眼霜先在家體驗，定價450 ，第一次體驗價：300
願意留下您的聯係方式，以獲得我們的體驗產品或體驗卷。
選項 1同意
選項 2不同意
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眼霜郵寄地址，請正確填寫：
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我們將在24小時内請老師以手機簡訊跟您聯係請您注意查看，如能提供line ID 我們將用line 與您聯係。
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感謝您的意見與等候，我們會很快依據您的選擇回復您
我們的地址在：臺北市信義路三段188號3樓 聯係電話：0932142999 護眼天使
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