ขอให้เปิดเผยข้อมูลการเดินทางส่วนตัวและสมาชิกในครอบครัวสำหรับกลุ่ม Community Activities

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

ตามหนังสือกระทรวงศึกษาธิการที่ ศธ.0211.6/2747 ลงวันที่ 24 กุมภาพันธ์ 2563 สำนักงานคณะกรรมการส่งเสริมการศึกษาเอกชนได้แจ้งมาตรการการป้องกันการแพร่ระบาดของโรคติดเชื้อไวรัสโคโรน่า (COVID-19) นั้น เพื่อดำเนินการ ตามมาตรการดังกล่าว โรงเรียนสถานศึกษานานาชาติ (ISB) ขอให้ครอบครัวของนักเรียน พนักงาน ครู ผู้บริหาร ผู้ฝึกสอน ครอบครัวของนักเรียน(Non-ISB) ที่มีการร่วมทำกิจกรรม/กีฬาของโรงเรียน ได้ลงนาม และส่งมอบเอกสารการเปิดเผยข้อมูลการเดินทางส่วนตัว และการเดินทางของสมาชิกในครอบครัวในช่วงเดือนที่ผ่านมา ซึ่งกระทรวงสาธารณสุขได้วางมาตรการเฉพาะกิจเพื่อการรายงานสถานการณ์ความคืบหน้าที่ถูกต้อง ISB จึงออกเอกสารฉบับนี้ เพื่อความปลอดภัยของสิ่งแวดล้อมและชุมชนของโรงเรียนตามนโยบายของรัฐบาล

Email *

ชื่อ และนามสกุล เป็นภาษาอังกฤษ *

เบอร์โทรศัพท์ (มือถือ) *

ประเภทกิจกรรมใดใน ISB ที่ท่านหรือสมาชิกในครอบครัวของท่านมีส่วนร่วม ยกตัวอย่างเช่น ISB Panther Gymnastics, Tennis, IMP, Girls Scouts, NBBL หรือ อื่นๆ นอกเหนือจากนี้ โปรดระบุ *

บทบาทหน้าที่ของท่านใน ISB คืออะไร โปรดระบุ *

ผู้ประสานงาน

ผู้ฝึกสอน

ผู้ช่วยผู้ฝึกสอน

อาสาสมัคร

**ครอบครัวของนักเรียน(Non-ISB) ที่มีการร่วมทำกิจกรรม/กีฬาของโรงเรียน (หากตอบตัวเลือกนี้ ให้ตอบคำถามถัดไปด้วย)

Other:

**ข้อนี้สำหรับคนที่ตอบว่าเป็นครอบครัวของนักเรียน(Non-ISB) ที่มีการร่วมทำกิจกรรม/กีฬาของโรงเรียน โปรดระบุชื่อ และ อายุของสมาชิกในครอบครัวของท่านที่ได้มีส่วนร่วมในการทำกิจกรรมกับ ISB รวมถึงโรงเรียนที่ลูกของท่านเรียนหนังสืออยู่ (โปรดใส่ชื่อเป็นภาษาอังกฤษ)

โปรดระบุรายชื่อสมาชิกในครอบครัวของท่านที่อาศัยอยู่ในบ้านเดียวกับท่านทั้งหมด (สามี/ภรรยา, ลูก, ญาติ, แขกที่มาอาศัยอยู่ในช่วงเวลาดังกล่าว, อื่นๆ) - โปรดใส่ชื่อเป็นภาษาอังกฤษ *

กรุณาระบุประโยคที่อธิบายได้ตรงกับสถานการณ์ของครอบครัวท่านได้มากที่สุด *

ข้าพเจ้าขอยืนยันว่า ไม่มี นักเรียน หรือบุคคลอื่นที่อยู่ในรายชื่อข้างต้นได้เดินทางไปยัง หรือแวะผ่านประเทศหรือเขตการปกครองที่เสี่ยงต่อการติดเชื้อเมื่อ 14 วันที่ผ่านมา: สาธารณรัฐประชาชนจีน, เขตบริหารพิเศษฮ่องกงแห่งสาธารณรัฐประชาชนจีน, ประเทศอิหร่าน, ประเทศอิตาลี, ประเทศญี่ปุ่น, เขตบริหารพิเศษมาเก๊าแห่งสาธารณรัฐประชาชนจีน, สาธารณรัฐสิงคโปร์, สาธารณรัฐเกาหลี (เกาหลีใต้), ประเทศไต้หวัน, ประเทศฝรั่งเศส และประเทศเยอรมนี

ข้าพเจ้าขอยืนยันว่า นักเรียน หรือ สมาชิกในที่อาศัยในครัวเรือนเดียวกัน อย่างน้อยหนึ่งคน ได้เดินทางไปยัง หรือแวะผ่านประเทศหรือเขตการปกครองที่เสี่ยงต่อการติดเชื้อเมื่อ 14 วันที่ผ่านมา จะให้นักเรียนที่อยู่บ้านเดียวกันหยุดเรียนเพื่อเฝ้าระวังอาการ เป็นเวลา 14 วัน นับจากวันที่เดินทางกลับจากต่างประเทศ และไม่เข้ามาในบริเวณโรงเรียนเป็นการชั่วคราว

**สถานการณ์ของข้าพเจ้าค่อนข้างซับซ้อน ต้องขออธิบายเพิ่มเติม โปรดระบุในข้อถัดไป

**สถานการณ์ของข้าพเจ้าค่อนข้างซับซ้อน ต้องขออธิบายเพิ่มเติม โปรดอธิบาย

หากท่าน หรือสมาชิกในครอบครัวของท่านอย่างน้อยหนึ่งคน ได้เดินทางไปยัง หรือแวะผ่านประเทศหรือเขตการปกครองที่เสี่ยงต่อการติดเชื้อเมื่อ 14 วันที่ผ่านมา โปรดระบุประเทศ *

การยืนยันข้อตกลง *

ข้าพเจ้าขอยืนยันว่าข้อมูลที่ข้าพเจ้าให้เป็นความจริงทุกประการ และข้าพเจ้าขอยืนยันว่า ในอนาคต หากมีนักเรียน หรือ สมาชิกที่อาศัยในครัวเรือนเดียวกัน อย่างน้อยหนึ่งคน ได้เดินทางไปยัง หรือแวะผ่านประเทศหรือเขตการปกครองที่เสี่ยงต่อการติดเชื้อ หรือพื้นที่เพิ่มเติมตามที่โรงเรียนระบุเพิ่มเติม จะให้นักเรียนที่อาศัยอยู่ในครัวเรือนเดียวกันหยุดเรียนเพื่อเฝ้าระวังอาการ เป็นเวลา 14 วัน นับจากวันที่เดินทางกลับจากต่างประเทศ พร้อมแจ้งให้โรงเรียนทราบ

Required

A copy of your responses will be emailed to the address you provided.

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

reCAPTCHA

Privacy Terms

This form was created inside of ISB (International School Bangkok). Report Abuse

Forms