JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
【HEAP2025】応募フォーム
HEAP (課題解決を目指す医療介護福祉従事者応援コミュニティ ) への応募フォームです。記入いただいた内容を元に選考を実施します。
応募締め切り:2025年4月9日(水) 23:59
もし4月14日(月)までにご連絡がとどかない場合は、お手数おかけいたしますが下記までお問い合わせ下さい。
HEAPプログラム運営事務局:heap@vc-cmv.com
【
詳細
】
heap-cmv.com
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
氏名(漢字)
*
Your answer
氏名ふりがな
*
Your answer
現在の所属先名
*
Your answer
職種
*
医師
歯科医師
看護師
保健師
助産師
薬剤師
理学療法士
作業療法士
介護職
福祉職
起業家・経営者
個人事業主
医療系学生
医療系以外の学生
Other:
Required
在住の都道府県
*
Your answer
年齢
*
10代
20代
30代
40代
50代
60代以上
利用しているSNSのアカウント名 / リンク (X, Facebook, instagram, LinkedIn等)を教えてください (何も利用していない場合は無しと記載ください)
*
Your answer
起業 (法人設立) イメージについて教えて下さい。( 現段階での考えで構いません)
*
2025年6月までに起業予定
2025年12月までに起業予定
2026年3月までに起業予定
2026年4月以降に起業したい
すでに起業している(起業して1年以内)
すでに起業している(起業して1年超)
起業に興味があるが具体的な時期等は未定
Other:
HEAPでは毎月1回定例会(講義)を行います。現時点で何割くらいリアルタイム参加予定ですか?
(初回・中間・最終階は対面、ほかハイブリッド形式またはオンライン形式で開催予定)
*
割
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
割
4月19日(土)午後開催の第1回定例会は出席可能ですか?(場所は都内、対面開催のみ)
*
参加予定
不参加
検討中
Other:
希望される参加のスタンスについて教えてください。 (現段階で構いません)
*
チームで取り組みたい
個人のペースで進めたい/都合のつく範囲で取り組みたい
検討中
グループ分けの参考のため、関心のある領域を選んでください(できるだけ複数選んでください)
①高齢化による医療・介護ニーズの増大(在宅医療・訪問診療、介護施設・デイサービスの運営、高齢者向け移動支援)
②医療従事者・介護人材の不足・業務負担増大(介護・医療のDX・業務効率化、介護職・医療職向けの教育・人材マッチング、働きやすい職場環境づくり)
③地域医療の格差・医療過疎問題(遠隔診療・オンライン医療サービス、地域包括ケアの推進、移動型医療サービス)
④予防医療・健康増進の遅れ(生活習慣病の予防プログラム、ウェアラブルデバイスを活用した健康管理、企業向け健康経営支援)
⑤精神疾患・メンタルヘルスの課題(オンラインカウンセリング・メンタルヘルス支援、職場のメンタルヘルス対策、依存症・ひきこもり支援)
⑥障害者の社会参加・就労の課題(障害者向け就労支援・職業訓練、ユニバーサルデザインの推進、福祉×テクノロジー)
⑦医療費の増大・持続可能な医療制度(コスト削減型の診療・介護サービス、在宅医療・セルフケア支援サービス、AI・データ活用による診療の効率化)
⑧孤独・社会的つながりの喪失(高齢者・障害者向けコミュニティ運営、多世代交流型の地域活動支援、孤独対策サービス)
Other:
あなたが解決したい医療・介護・福祉にまつわる課題について教えて下さい。(100~200文字程度)
*
Your answer
HEAPへの参加理由を一言で教えてください。
*
Your answer
Next
Page 1 of 2
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of 株式会社キャピタルメディカ・ベンチャーズ.
Does this form look suspicious?
Report
Forms
Help and feedback
Help Forms improve
Report