JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Članstvo u udruženju pacijenata PH Srbija
Popunjavanjem ovog obrasca postajete član PH Srbija.
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Ime i prezime:
*
Your answer
Status:
*
Pacijent
Porodica pacijenta
Stratelj
Lečnik
Other:
Oblik plućne hipertenzije:
Klasa 1: Plućna arterijska hipertenzija (koja uključuje idiopatsku, naslednu, prouzrokovanu lekovima/toksinima, povezana sa bolestima vezivnog tkiva, urođena bolest srca, HIV, portalnu hipertenziju i ostalo)
Klasa 2: Plućna hipertenzija usled oboljenja levog srca
Klasa 3: Plućna hipertenzija usled bolesti pluća i/ili hipoksije
Klasa 4: Plućna hipertenzija povezana sa hroničnim tromboembolizmom (engl. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension – CTEPH)
Klasa 5: PH sa nejasnim i/ili mehanizmima sa više faktora
Other:
Clear selection
Ustanova u kojoj se lečite:
Your answer
Lični lekar:
Your answer
E-mail:
*
Your answer
Broj telefona:
*
Your answer
Ukoliko imate još nešto da dodate:
Your answer
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
