Medical DOC不妊治療体験記事 応募フォーム
Medical DOCでは、皆様が実際に経験された「不妊治療の体験談」を募集しています。

現在、不妊治療を受けている方や不妊治療をこれから受けようと考えている方に、実際の体験談というリアルな声をお届けし、治療の励みになるような情報を発信しております。皆様の治療体験が誰かの役に立つよう、Medical DOCが全力をもって記事として配信させていただきます。
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上記メールアドレスへ本企画の出演承諾書をお送りさせていただきますがよろしいでしょうか? *
※出演にあたって企画出演の承諾書の記載をお願いしております。承諾書のご記載・ご返送が完了次第、取材の日程調整をさせていただいております。
現在のステータスを教えてください。 *
実際に受けた不妊治療の流れを教えてください。 *
記載例: 2021年夏よりクリニックに通い、不妊検査を受け卵管造影やポリープ切除、子宮内膜症の治療などをしながら結果的にタイミング法にて妊娠。
不妊治療体験記事を通じて、読者の方へ伝えたいことがあれば教えてください。 *
ご夫婦で取材にご参加いただくことは可能でしょうか? *
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個人情報のお取り扱いについて

1.個人情報の利用目的
当社は、お預かりした個人情報を、下記の利用目的の範囲内で利用いたします。
⑴応募者様へ連絡、通知、情報提供するための利用
⑵採用選考または採用決定後の手続きのための利用

尚、この目的の範囲外で取得又は利用する場合には、再度ご本人様に通知し、同意を得るものとします。

2.個人情報の第三者への提供について
当社は、ご本人の同意がある場合または法令等の定めがある場合を除き、お預かりした個人情報を第三者に提供することはありません。

3.個人情報の取扱いの外部委託について
当社では、個人情報の利用目的に必要な範囲で、個人情報の取扱いを外部委託する場合があります。
委託先の選定に際しては当社の基準を設けて審査を実施すると同時に、委託先に対する適切な監督・管理を実施いたします。

4.個人情報の開示等の手続きについて
当社は、ご本人からの個人情報の利用目的の通知・開示・内容の訂正・追加または削除・利用の停止・消去及び第三者への提供の停止(開示等という)のご請求に対して、法令等の定めがある場合を除いて速やかに対応させていただきます。

5.個人情報提供にあたっての注意事項
ご本人様からの個人情報の提供は任意です。但し、必要な情報をご提供いただけない場合、当社から情報提供や連絡・回答ができないことがあります。予めご了承ください。また当社は、原則として、思想・信条・宗教・門地・障がい、その他の「特定の機微な個人情報」を含む個人情報を取得しません。但し、法令等に基づく場合、ご本人の同意をいただいた上で例外的にこれらの情報を収集することがあります。

6.個人情報管理体制について
当社は、個人情報の紛失・破壊・改ざん・漏洩・目的外利用等を防止するために、関連する法令、国が定める指針その他の規範、及び当社が定めた個人情報保護方針に基づいて適切に管理いたします。

7.ウェブサイト等のセキュリティについて
ウェブサイトから個人情報をご提供いただく場合は、ネットワーク上での漏えいを防止するセキュリティ対策として、データ暗号化技術=SSL(Secure Sockets Layer)を使用いたします。但し、ご本人のネットワーク環境等によりSSLが使用できない場合があります。その場合には、通信途上における安全性は確保できません。なお、当社ではクッキーやウェブビーコン等を使用した個人情報の取得は実施しません。

8.個人情報に関するお問い合わせ先
〒150-0043 東京都渋谷区道玄坂1‐16‐3 渋谷センタープレイス4F
株式会社GENOVA メディカルプラットフォーム事業部
E-mail:mdoc@medicaldoc.jp
上記、個人情報のお取り扱いについて同意しますか? *
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取材・記事作成にあたっての注意事項

※Medical DOC不妊治療体験記事の出演に際して、企画出演の承諾書の記載が必要となります。本フォーム回答後、担当者よりメールにて承諾書をお送りいたします。

※取材に関しては、本フォーム回答日より約2カ月後の実施となります。担当者より個別で日程調整の連絡をさせていただきます。

※基本的に取材は平日のみ承っておりますのでご了承ください。

※取材内容を校正・編集した上で記事として配信させていただきます。ご了承いただける方のみご応募いただけますようお願いいたします。

※本人からご承諾がいただけた場合のみ、顔や本名を公開して記事を作成いたします。(ペンネーム、アイコンでの記事作成も可能でございます。)

※取材協力の謝礼金として1万円を進呈しております。(ご夫婦でご出演いただける場合は2名分の謝礼をお支払いいたします。)

※応募者の中から数名の方に、編集部より取材依頼のご連絡をさせていただきます。
上記、注意事項の内容をご理解の上、回答を送信します。 *
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