JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Data Mahasiswa APARTEL Ganesha Malang
Isi Data Diri Anda Dengan Benar dan Sesuai dengan Dokumen Yang Berlaku (Ijazah, KTP, KK)
* Indicates required question
Data Diri
NIK (Nomor Induk Kependudukan/Nomor KTP)
*
Your answer
NISN
*
Your answer
Nama Lengkap
*
Your answer
Jenis Kelamin
*
Laki-Laki
Perempuan
Tempat Lahir
*
masukkan hanya kota/kabupaten lahir tanpa kecamatan tanpa provinsi lahir
Your answer
Tanggal Lahir
*
MM
/
DD
/
YYYY
Alamat Asal
Jalan
jika alamat terdapat nama jalan awali dengan Jl.
Your answer
Dusun
Your answer
RT
Your answer
RW
Your answer
Kelurahan
*
Hanya Tuliskan nama kelurahan tanpa kecamatan tanpa kabupaten tanpa provinsi
Your answer
Kecamatan
*
Hanya Tuliskan nama kecamatan tanpa kabupaten tanpa provinsi
Your answer
Kota / Kab Asal
*
Your answer
Propinsi
*
Choose
Aceh
Banten
Bengkulu
Gorontalo
Jakarta
Jambi
Jawa Barat
Jawa Tengah
Jawa Timur
Kalimantan Barat
Kalimantan Selatan
Kalimantan Tengah
Kalimantan Timur
Kalimantan Utara
Kepulauan Bangka Belitung
Kepulauan Riau
Lampung
Maluku
Maluku Utara
Bali
Nusa Tenggara Barat
Nusa Tenggara Timur
Papua
Papua Barat
Riau
Sulawesi Barat
Sulawesi Selatan
Sulawesi Tengah
Sulawesi Tenggara
Sulawesi Utara
Sumatra Barat
Sumatra Selatan
Sumatra Utara
Yogyakarta
Alamat Di Malang
*
Jalan, Dusun, RT, RW, Kelurahan, Kode Pos, Kecamatan, Kode Pos
Your answer
Jenis Tinggal
Choose
1. Bersama orang tua
2. Bersama Wali
3. Kost
4. Asrama
5. Panti asuhan
99. Lainnya
Alat Transportasi
Choose
1. Jalan kaki
3. Angkutan umum/bus/pete-pete
4. Mobil/bus antar jemput
5. Kereta api
6. Ojek
7. Andong/bendi/sado/dokar/delman/becak
8. Perahu penyeberangan/rakit/getek
11. Kuda
12. Sepeda
13. Sepeda motor
14. Mobil pribadi
99. Lainnya
No Hp/Telp
*
Your answer
E-Mail
*
Your answer
Agama
*
Choose
Islam
Kristen
Katholik
Hindu
Budha
Khonghucu
Identitas Orang Tua Mahasiswa
Nama Ayah
*
Your answer
Tanggal Lahir Ayah
MM
/
DD
/
YYYY
NIK (Nomor Induk Kependudukan/Nomor KTP) Ayah
Your answer
No Telp/Hp
Your answer
Pekerjaan Ayah
Choose
1. Tidak bekerja
2. Nelayan
3. Petani
4. Peternak
5. PNS/TNI/Polri
6. Karyawan Swasta
7. Pedagang Kecil
8. Pedagang Besar
9. Wiraswasta
10. Wirausaha
11. Buruh
12. Pensiunan
13. Peneliti
14. Tim Ahli / Konsultan
15. Magang
16. Tenaga Pengajar / Instruktur / Fasiltator
17. Pimpinan / Manajerial
98. Sudah Meninggal
99. Lainnya
Penghasilan Ayah
Choose
0.Tidak Berpenghasilan
11. Kurang dari Rp. 500,000
12. Rp. 500,000 - Rp. 999,999
13. Rp. 1,000,000 - Rp. 1,999,999
14. Rp. 2,000,000 - Rp. 4,999,999
15. Rp. 5,000,000 - Rp. 20,000,000
16. Lebih dari Rp. 20,000,000
Pendidikan Ayah
Choose
0. Tidak sekolah
1. PAUD
2. TK / sederajat
3. Putus SD
4. SD / sederajat
5. SMP / sederajat
6. SMA / sederajat
7. Paket A
8. Paket B
9. Paket C
20. D1
21. D2
22. D3
23. D4
30. S1
35. S2
40. S3
32. Sp-1
37. Sp-2
31. Profesi
36. S2 Terapan
41. S3 Terapan
90. Non formal
91. Informal
99. Lainnya
Nama Ibu
*
Your answer
Tanggal Lahir Ibu
MM
/
DD
/
YYYY
NIK (Nomor Induk Kependudukan/Nomor KTP) Ibu
Your answer
No Telp/Hp
Your answer
Pekerjaan Ibu
Choose
1. Tidak bekerja
2. Nelayan
3. Petani
4. Peternak
5. PNS/TNI/Polri
6. Karyawan Swasta
7. Pedagang Kecil
8. Pedagang Besar
9. Wiraswasta
10. Wirausaha
11. Buruh
12. Pensiunan
13. Peneliti
14. Tim Ahli / Konsultan
15. Magang
16. Tenaga Pengajar / Instruktur / Fasiltator
17. Pimpinan / Manajerial
98. Sudah Meninggal
99. Lainnya
Penghasilan Ibu
Choose
0.Tidak Berpenghasilan
11. Kurang dari Rp. 500,000
12. Rp. 500,000 - Rp. 999,999
13. Rp. 1,000,000 - Rp. 1,999,999
14. Rp. 2,000,000 - Rp. 4,999,999
15. Rp. 5,000,000 - Rp. 20,000,000
16. Lebih dari Rp. 20,000,000
Pendidikan Ibu
Choose
0. Tidak sekolah
1. PAUD
2. TK / sederajat
3. Putus SD
4. SD / sederajat
5. SMP / sederajat
6. SMA / sederajat
7. Paket A
8. Paket B
9. Paket C
20. D1
21. D2
22. D3
23. D4
30. S1
35. S2
40. S3
32. Sp-1
37. Sp-2
31. Profesi
36. S2 Terapan
41. S3 Terapan
90. Non formal
91. Informal
99. Lainnya
Nama Wali
Your answer
Tanggal Lahir Wali
MM
/
DD
/
YYYY
Pekerjaan Wali
Choose
1. Tidak bekerja
2. Nelayan
3. Petani
4. Peternak
5. PNS/TNI/Polri
6. Karyawan Swasta
7. Pedagang Kecil
8. Pedagang Besar
9. Wiraswasta
10. Wirausaha
11. Buruh
12. Pensiunan
13. Peneliti
14. Tim Ahli / Konsultan
15. Magang
16. Tenaga Pengajar / Instruktur / Fasiltator
17. Pimpinan / Manajerial
98. Sudah Meninggal
99. Lainnya
Penghasilan Wali
Choose
0.Tidak Berpenghasilan
11. Kurang dari Rp. 500,000
12. Rp. 500,000 - Rp. 999,999
13. Rp. 1,000,000 - Rp. 1,999,999
14. Rp. 2,000,000 - Rp. 4,999,999
15. Rp. 5,000,000 - Rp. 20,000,000
16. Lebih dari Rp. 20,000,000
Pendidikan Wali
Choose
0. Tidak sekolah
1. PAUD
2. TK / sederajat
3. Putus SD
4. SD / sederajat
5. SMP / sederajat
6. SMA / sederajat
7. Paket A
8. Paket B
9. Paket C
20. D1
21. D2
22. D3
23. D4
30. S1
35. S2
40. S3
32. Sp-1
37. Sp-2
31. Profesi
36. S2 Terapan
41. S3 Terapan
90. Non formal
91. Informal
99. Lainnya
Informasi Sekolah (SLTA/SMA/SMK/MAN)
Nama Sekolah
*
Your answer
Jurusan
Your answer
Kota
Your answer
Propinsi
Choose
Aceh
Banten
Bengkulu
Gorontalo
Jakarta
Jambi
Jawa Barat
Jawa Tengah
Jawa Timur
Kalimantan Barat
Kalimantan Selatan
Kalimantan Tengah
Kalimantan Timur
Kalimantan Utara
Kepulauan Bangka Belitung
Kepulauan Riau
Lampung
Maluku
Maluku Utara
Bali
Nusa Tenggara Barat
Nusa Tenggara Timur
Papua
Papua Barat
Riau
Sulawesi Barat
Sulawesi Selatan
Sulawesi Tengah
Sulawesi Tenggara
Sulawesi Utara
Sumatra Barat
Sumatra Selatan
Sumatra Utara
Yogyakarta
Submit
Page 1 of 1
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
