令和３年度地域包括支援センター職員向け困難事例対応力向上研修【演習①②】申込書
下記フォームに必要事項を入力し、お申込みください。
（該当するボタンをチェックするか、必要事項を記入してください。）

※入力いただいたメールアドレスに、受講決定通知書及び本研修を視聴できるURLをお送りします。
　添付ファイルを受信できるアドレスを入力してください。
　アドレスの入力間違いがないか、今一度お確かめください。

※お預かりした個人情報は、当研修会の運営目的以外には使用いたしません。
※自然災害発生等の場合、やむを得ず研修会を延期する場合があります。その判断基準等は、本会ホームページをご参照ください。
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Email *
演習①（精神疾患について）：受講希望日を選んでください。 *
演習②（ケアマネジャー支援について）：受講希望日を選んでください。 *
氏名 *
氏名ふりがな *
職場（センター）名 *
職場（センター）の所在市町名 *
職場住所　郵便番号 *
職場住所
連絡先（電話番号） *
連絡先（FAX番号）
E-mailアドレス *
※携帯会社のメール（au、docomo、softbank等）は添付データの容量によってはメールが届かず、迷惑メール防止フィルターの設定によっても届かないことがありますので、使用しないでください。また、本研修はZoomミーティング方式で開催します。招待メールを送りますので、当日使用されるアドレスの登録をお願いします。
職種 *
地域包括支援センターでの勤務年数を教えてください。（記入日時点：〇年〇か月） *
※複数のセンターでの勤務経験がある方は、通算経験年数を教えてください。
共通研修は受講されましたか。 *
「主任介護支援専門員更新研修」に係る受講要件のため、履修証明書の発行を希望されますか。 *
※希望される方は、研修終了後1週間以内に、申請書と84円切手を貼付した返信用封筒（返信先住所を記載してください）を、兵庫県社会福祉士会事務局までお送りください。（案内参照）
受講に際して、必要な配慮等がございましたら、ご記入ください。
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
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