Babysitting Client Intake Form(未就学児チャイルドケア）
This form intend to let caregiver to know about you and your child(ren) so that we can have safe and smooth transition on the day(s) of babysitting.  Please book your consultation on our website before sending this form or requesting your babysitting day. 
このインテイクフォームは、お子さんをお預かりする日にできるだけ安全でスムーズに進められることを目的に、すべてのクライアントさんへご記入をお願いしています。また、フォームの記入・ベビーシッターの予約前に利用相談（顔合わせ）を必ず行ってください。予約はウェブサイトからできます。
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Email *
Name of parent *
Address of parent *
Phone number of parents *
Emergency number *
Name of emergency contact person *
Name of Child1 *
Age of Child 1 *
Medication or Allergies of Child 1
Name of Child 2
Age of Child 2
Medication or Allergies of Child 2
Name of Child 3
Age of Child 3
Medication or Allergies of Child 3
LOCATION OF EMERGENCY KIT? 救急セットの保管場所は？
IS THE CHILD POTTY TRAINED? お子さんはトイレにひとりで行くことができますか？
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PLEASE ADD DISCRIPTION IF YOU CHOSE ’Other' IN THE QUESTION ABOVE.　上でOtherを選んだ場合は詳細をご記入ください。
 HOW DOES THE CHILD REACT TO STRANGERS? なじみのない人へのお子さんの反応を教えてください。   
 CAN/WILL PEOPLE STOP BY THE HOUSE? 家を訪ねてくる人はいますか？  
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 WILL PEOPLE CALL THE HOUSE? SHOULD BABYSITTER TAKE ATHE CALL? 電話がかかってきたらベビーシッターが対応する必要はありますか？  
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 WHAT CAN BE USED IN THE HOUSE? WHAT ARE THE HOUSE RULES? 触ってほしくないもの、入ってほしくない場所、家のルールは？  
IS THERE ANY NEIGHBORS THE BABYSITTER CAN ASK FOR HELP IN CASE OF EMERGENCY? 緊急時に助けてくれるご近所さんはいますか？  
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MAI I ASK WHO IS THIS NEIGHBOR?どのご近所さんか教えてもらえますか？
DOES THE BABYSITTER NEED TO PREPARE FOOD FOR CHILD(REN)? お子さんの食事/授乳の準備をベビーシッターに頼みますか？  
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 HOW OFTEN SHOULD THE CHILD BE FED?お子さんの食事/授乳の頻度について教えてください。  
 WHAT SNACKS CAN THE CHILD EAT? お子さんが食べても良いおやつ(間食)はありますか？   
 WHERE DOES THE CHILD SLEEP? お子さんが普段寝る場所はどこですか？  
 ARE THERE ANY RITUALS WHEN THE CHILD GOES TO BED? 寝る前に行っているルーティーン(習慣)はありますか？   
 ARE THERE ANY RITUALS WHEN THE CHILD WAKES UP? 起きた後に行っているルーティーン(習慣)はありますか？   
 WHAT DOES THE CHILD LOVE DOING? お子さんが好きな遊びや活動を教えてください。   
 WHAT OTHER TASKS ARE EXPECTED OF THE BABYSITTER? ベビーシッターに期待することはなんですか？   
 WHAT ARE THE RULES SET FOR THE CHILDREN? お子さんのルールがあれば教えてください。  
 OTHER THINGS YOU WANT BABYSITTER TO KNOW その他に知らせておきたいことはありますか？   
CAN BABYSITTER TAKE PHOTO OR RECORD VIDEO OF YOUR CHILD(REN) IN YOUR HOUSE ONLY FOR PURPOSE TO INFORM YOU HOW THEY ARE DOING? *
DID YOU READ AND SIGN THE AGREEMENT WITH BABYSITTER? *
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