Detox Mind & Body @ Dojo Stara Wieś
Ja, Igor Jankowski, oficjalny instruktor Metody Wim Hofa zapewniam, że warsztaty przeze mnie
prowadzone są przeprowadzane w bezpiecznych warunkach i w poprawny sposób. Uczestnicy są
informowani na temat ryzyka dotyczącego zdrowia pisemnie, z wyprzedzeniem. Apeluję do osobistej
odpowiedzialności i radzę skonsultować się z osobistym lekarzem, który dokładnie zna dotychczasowy
stan zdrowia oraz przebieg dotychczasowych chorób. Ostateczna decyzja, czy uczestnik jest
w odpowiednim stanie zdrowia, należy do uczestnika.

INFORMACJE O ZDROWIU

Warsztaty są odpowiednie dla wszystkich, którzy ukończyli 18 lat, niezależnie od aktualnego poziomu sprawności lub pewności siebie. Ze względów ostrożności odradzamy udział kobiet w ciąży lub w przypadku epilepsji. Osoby z problemami sercowo-naczyniowymi lub innymi poważnymi schorzeniami (np. wysokie ciśnienie krwi, POChP) lub z chorobą Raynauda (typ 2) lub pokrzywką zimną powinny zawsze skontaktować się z instruktorem i skonsultować się z lekarzem przed zapisaniem się. Jeśli masz konkretne pytania dotyczące Twojego stanu, skontaktuj się wcześniej ze swoim instruktorem.

Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
WPROWADZENIE

OŚWIADCZENIE W SPRAWIE WOLI UDZIAŁU

Ja, poniżej podpisany(a) oświadczam, iż będę brał udział w warsztatach z własnej nieprzymuszonej woli i na własne ryzyko.

DEKLARACJA ZDROWIA

Ja, poniżej podpisany(a) oświadczam, iż zostałem(am) dostatecznie poinformowany(a) o wymaganiach praktyki Metody Wima Hofa przed rozpoczęciem zajęć, a także iż jestem w dobrej kondycji zdrowotnej fizycznej oraz psychicznej. Mój udział ma miejsce w całości na moje ryzyko. W razie pilnej sytuacji proszę dzwonić do

IMIĘ, NAZWISKO, NR TELEFONU DO BLISKIEJ OSOBY *
DATA WYPEŁNIENIA FORMULARZA *
MM
/
DD
/
YYYY
IMIĘ, NAZWISKO *
NR TELEFONU *
ADRES E-MAIL *
DATA URODZENIA *
PEŁNY ADRES ZAMIESZKANIA *

Czy obecnie czujesz się zdrowy/zdrowa?

 *

Jeżeli nie, proszę nazwać chorobę/objawy:

Czy w przeszłości lub obecnie dotyczyły Cię (Zaznacz jeśli tak):

Czy przyjmujesz obecnie leki?

 *

Jeżeli tak, to jakie?

Czy masz alergie, w tym na leki?

 *

Jeżeli tak, to jakie?

Czy jesteś obecnie w ciąży lub starasz się o dziecko?

 *

Czy jest coś jeszcze, o czym warto by było powiadomić instruktora?

Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms