問診票
Sign in to Google to save your progress. Learn more
氏名 *
フリガナ
生年月日
MM
/
DD
/
YYYY
年齢
性別
Clear selection
携帯電話番号
郵便番号
現住所
ご職業
15歳以下の方は体重を記入してください
今日はどのような症状で来院されましたか？
発熱はありますか *
発熱はいつからですか
MM
/
DD
そのほかの症状はありますか
コロナ患者さんやその疑いのある人との接触はありましたか
Clear selection
1週間以内に国外や県外への移動がありましたか
Clear selection
新型コロナワクチン接種歴について
ファイザー
モデルナ
アストラゼネカ
ノババックス
未
1回目
2回目
3回目
4回目
Clear selection
1回目の接種日
行っていない場合は次の質問へ
MM
/
DD
/
YYYY
2回目の接種日
行っていない場合は次の質問へ
MM
/
DD
/
YYYY
3回目の接種日
行っていない場合は次の質問へ
MM
/
DD
/
YYYY
4回目の接種日
行っていない場合は次の質問へ
MM
/
DD
/
YYYY
他の施設やご自分自身で抗原検査やPCR検査を行いましたか
Clear selection
いまかかっている基礎疾患はありますか
Clear selection
くすりのアレルギーはありますか
Clear selection
そのほか伝えておくべきことがありましたらお書きください
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms