JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Questionnaire: Proctology (English)
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
الاسم الكامل
*
Your answer
رقم التليفون
*
Your answer
MRN
*
Your answer
هل تعاني من إمساك ؟
*
نعم
لا
هل يوجد دم أثناء الخروج؟
*
نعم
لا
هل تعاني من ألم أثناء الخروج؟
*
نعم
لا
إذا كان لديك ألم أثناء الخروج هل يستمر ذلك بعد الخروج؟
*
نعم
لا
إذا كان لديك ألم في منطقة الشرج هل مرتبط ذلك فقط أثناء الخروج؟
*
نعم
لا
هل لديك تورم في منطقة الشرج؟
*
نعم
لا
هل لديك حكة في منطقة الشرج؟
*
نعم
لا
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
