Déclaration MÉD. à CENTORH

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Les informations collectées dans ce formulaire sont encadrées par la politique de confidentialité de l’Institut de Formation des Professionnels de Santé (IFPS) du CHRU de Brest : https://www.ifps-brest.bzh/politique-de-confidentialite/

Les informations collectées permettront aux secrétaires de l’IFPS d’actualiser chaque dossier Étudiant et de renseigner les outils de coordination des effectifs étudiants à la demande de la Cellule de crise CENTORH / COVID-19 du CHRU de Brest.

En cliquant sur « Envoyer », vous confirmez avoir lu et accepté la politique de confidentialité de l’IFPS · CHRU Brest, mentionnée précédemment.

Agent déclarant *

NOM Prénom

Déclaration d'un changement pour un·e étudiant·e MÉD.

École/institut MÉD. • Promotion *

DFASM 1

DFASM 2

DFASM 3

DFGSM 2

DFGSM 3

ESF • 2

ESF • 3

ESF • 4

ESF • 5

ODONTO 2

ODONTO 3

ODONTO 4

ODONTO 5

ODONTO 6

ORTHOPH 1

ORTHOPH 2

Autre

Required

NOM de l'étudiant·e *

Prénom de l'étudiant·e *

Nature de la déclaration *

Arrêt maladie (arrêt, prolongement, fin)

Arrêt stage

Reprise de stage

Changement de coordonnées (dont lieu de confinement)

Problème de garde d'enfant·s

Restriction médicale permanente

Other:

Détailler la déclaration *

Ex. « Arrêt maladie du 20/03/2020 au 30/03/2020 (date prévisionnelle) » OU « Nouveau n° tél. prioritaire : 06 01 02 03 04 »

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