KHJ「未来の居場所づくり」シンポジウム参加者用申し込みフォーム

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必要事項にご入力の上、送信をクリックしてください。なお2/16（日）の兵庫は、申し込み受付はストップしました。申し込みがまだで参加をご希望の方は、当日会場へお越しください。席が空いていましたら、参加いただけます。

会場はどちらですか？ *

2/21（金）東京（満席のためキャンセル待ちとなります。席がご用意できましたらご連絡します）

Required

(1)-1お名前を入力してください（全角漢字、ひらがな、アルファベット）例：神戸　太郎 *

(1)-2フリガナを入力してください（全角カタカナ）例：コウベ　タロウ *

(2)お立場を選んでください。 *

行政関係者

支援者（民間など）

家族（親、兄弟姉妹など）

本人（当事者・経験者など）

一般、その他

(3)電話番号かメールアドレスを入力してください（半角英数）例：01-2345-789、kobe@khj-h.com *

(4)お住まいの都道府県を選んでください。 *

(5)ご所属を入力してください（全角※任意）例：○○の会

その他の連絡事項があれば、入力してください。（全角※任意）例：確認の返事を下さい。

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