Мед. помощь в Германии для пострадавших в Беларуси
Запрос на мед. помощь в Германии
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Фамилия Имя пострадавшего *
(Латинскими буквами, как в паспорте)
Год рождения пострадавшего *
MM
/
DD
/
YYYY
Город, в котором пострадавший находится сейчас *
Пострадавший сейчас находится
Clear selection
Опишите проблему *
Диагноз и описание своими словами
Была ли оказана мед. помощь *
день выписки из больницы (если была) или последний визит к врачу
MM
/
DD
/
YYYY
Опишите самочувствие пациента на данный момент
какие жалобы, боли имеются, что беспокоит
День получения травмы *
MM
/
DD
/
YYYY
Как была получена травма *
Подробно опишите получение травмы, как она связана с протестами, как она привела к теперешнему самочувствию
Как вы представляете себе нашу помощь?
Опишите пожалуйста, какую конкретно помощь вы себе представляете.
Имя представителя
(если форму заполняет представитель пострадавшего, а не сам пострадавший)
Контактный Емайл *
Контакт в соц сетях
Как с вами связаться через Телеграм, Вайбер, Whatsapp итд
С какими волонтерскими организациями в были в контакте.
В первую очередь мы просим искать помощи в РБ и только потом в Германии. Укажите пожалуйста, с какими волонтерскими организациями в были в контакте.
В какие Организации уже обращался
Нуждаюсь в психологической помощи *
Откуда узнали о помощи *
Прививка COVID
Если ли у вас прививка от короновируса, признанная в Европе? Если да, укажите дату последней прививки.
MM
/
DD
/
YYYY
Виза
 Если ли у вас виза и какая, до когда она действительна. Можете ли выезжать за пределы страны прибывания. Опишите, мобильны ли вы и есть ли какие либо ограничения по вашему выезду из страны,
Согласие *
Настоящим я даю согласие на обработку, сбор, хранение, передачу (распространение, предоставление, доступ) третьим лицам или любое другое использование своих и пострадавшего персональных данных, а также сведений, составляющих врачебную тайну, в объеме и порядке необходимом для реализации проекта Мед. помощь RAZAM.
ВАЖНО! Пожалуйста предоставьте свои мед. документы (выписка из больницы или от врача и тд) в следующей форме. Документы должны быть на одном из следующих языков: русский, беларуский, немецкий, английский. Если документы имеются на других языках, позаботьтесь об их переводе и предоставьте вместе с оригиналом. В этом вам могут помочь местные волонтеры.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms