IX Конференция АКЕВ
03-05 марта 2023
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Фамилия, Имя, Отчество *
Номер контактного телефона *
Город *
Участие в Конференции *
Дни посещения Конференции *
Required
Членство и статус в АКЕВ *
Для врачей - специализация, место работы
Откуда Вы узнали о Конференции *
Оплата участия в Конференции *
Данные о платеже (в случае предварительной оплаты)
Укажите способ оплаты, время и дату перевода денег, № транзакции, последние 4 цифры карточки
Будете ли Вы проживать в отеле в дни Конференции? *
Нужен ли Вам обед "шведский стол" (стоимость 400 руб) - для НЕ проживающих в отеле. *
Required
Нужен ли Вам ужин "шведский стол" (стоимость 350 руб) - для НЕ проживающих в отеле. *
Required
Заполняя эту форму, Вы даёте своё согласие на обработку Ваших персональных данных *
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
PrivacyTerms
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms