ごきげんな時間をつくる【産前産後サポート】お申し込みフォーム
この度は弊社HPにお越しいただき、ごきげんな時間をつくる【産前産後サポート】のご依頼誠にありがとうございます。
当日の打ち合わせ時間短縮と安心安全のために以下お申し込みフォームへのご記入をお願いします。
トータル3-5分ほどでご入力頂けます。ご協力お願いいたします。

【送信】ボタンを押した後、ご入力いただいたメールアドレスに回答のコピーが届きます。

その後、ご連絡頂いた方全員にご予約日の確認メールをお送りします。
3営業日を過ぎましても返信が無い場合は 　080-2066-4070までご連絡お願いします。　

産前産後のトータルケアをご希望の場合はお申し込みフォームが別になります。HPをご確認くださいませ。

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Email *
ご希望のサポート *
【葛飾区子育て家庭家事サポートをお申し込みのお客様へ】
利用券と一緒に送られてきた書類（派遣決定通知書）の受付番号と派遣期間をお知らせください。
例）受付番号０２－００１　派遣期間2022年5月1日から2023年4月30日まで
ご利用者様のお名前をお知らせください。 *
ふりがなを教えてください。
お電話番号（お申し込み頂いた内容の確認や訪問前日のメールにご返信がないとき、訪問当日の急用時におかけすることがあります） *
ご住所
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ご住所（町名や番地、部屋番号をご記入ください） *
マンション名または表札の有無(スムーズな訪問のために詳しくお願いします） *
入り口目印 (スムーズな訪問のために詳しくお願いします） 
例）玄関前に赤い車があり、隣が歯医者さんです *
【ご希望の日時について】
弊社での訪問は基本3時間でのご利用となります。
通常①午前9－12時②午後14－17時　どちらかでのご案内となります。

1) 初回訪問　第1希望日と時間 ①午前9－12時②午後14－17時   *
2) 初回訪問　第2希望日と時間 ①午前9－12時②午後14－17時 *
3)初回訪問　第3希望日と時間 ①午前9－12時②午後14－17時 *
４）ご希望のご利用方法（現在ご予約が大変込み合っております。計画的にサポートできるよう、単発でのお申し込みは現在お受けしておりません。） *
初回以降、土曜日のご希望はございますか

【ご利用者様について】
２）職業・勤務先 *
3）アレルギーの有無（ある場合は内容をご入力ください） *
4）ご病気されたことがあれば診断名を入力ください。ない場合は【なし】と入力ください。 *
【パートナー様について】前日のメールにご返信がなかったり、訪問時お客様の体調不良時などにご連絡することがあります。
ご不在の場合は、その旨お知らせください。
パートナー様の有無 *
3）パートナー様のお名前とふりがな
4）パートナー様のご連絡先(電話番号) 前日のメールにご返信がなかったり、訪問時お客様の体調不良時などにご連絡することがあります。
パートナー様ご職業・勤務先
パートナー様のアレルギー
パートナー様がご病気されたことがあれば診断名を入力ください。ない場合は【なし】と入力ください。
【今回の妊娠出産産後について】
ご出産(予定)日　 *
ご出産(予定)病院産院 *
退院(予定)日 *
産後院の利用は
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上のお子さんや、今回ご出産のお子さんの
①名前とふりがな
②性別
③年齢（月齢）
をご記入ください。

妊娠中の方は「妊娠◯週」とご記入ください。 *
室内で飼っているペットがいますか。事故防止のためサポート中はゲージの中や別室ですごすようお願いします。（動物アレルギーがあるサポーターもおりますので確認させて頂きます）
ご希望(予定)の家事種別(複数可) *
Required
当社を選んだ理由（複数回答可）をお聞かせください。 *
Required
②ご紹介者名はこちらに
③ご質問や問い合わせがございましたら、こちらにご記入お願いします。最後に下記の【送信】ボタンを押してください。
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
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