北區心理諮商申請表
★★★財團法人罕見疾病基金會★★★

◇服務對象：北區罕見疾病病友及家屬
◇諮商時間：每次以60分鐘為一節，於週一至週五時段進行，與諮商心理師約定時間而定。
◇諮商心理師：由罕病基金會特約之專業領有諮商心理師執照之心理師
◇若有任何問題，請聯繫主責專員：病患服務組心衛專員高詩媛(02-2521-0717分機169)
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申請方式
(1)填寫本申請表，將有專員向您聯繫，並進行初次會談以了解您的需求。
(2)評估通過後，諮商心理師將依據申請者的情況提供一年內1至8次晤談，諮商費用由本會全額補助。
諮商地點(將依專員評估安排)
(1)本會台北病友服務中心（台北市中山北路二段52號10樓，近捷運雙連站）或
(2)力人心理治療所(台北市大安區復興南路二段139號10樓，近捷運科技大樓站)
(3)若因疾病、家庭因素或交通問題外出有困難者，可另外來電洽詢(分機169)。
本會服務之病友姓名 *
疾病名稱 *
請接續填寫會談者相關資料，以利本會評估安排
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