Questionnaire préalable à l'adoption de  l'Association d'aide des chiens de berger
Ce questionnaire a pour but de voir votre profil et de le comparer avec celui de notre protégé.
Si vos profils se correspondent, votre dossier sera présenté au comité interne (réponse dans un délai de 1 semaine maxi en général). Des précisions pourront vous être demandées.
N'hésitez pas à nous poser toutes les questions sur le loulou ainsi que sur notre mode de fonctionnement.
Ce questionnaire n'a pas pour but de violer votre intimité et ne sera pas diffusé autre que pour le loulou qui vous intéresse.

Nous vous remercions de bien vouloir nous adresser sur aacb.idf@free.fr en parallèle 2-3 photos de votre cadre de vie (espaces verts, là où il dormira et mangera ...)

Il est précisé que vous serez prévenu que vous soyez ou non retenu pour l'adoption (le délai peut varier en fonction de la rapidité de l'adoption). Nous vous remercions de votre patience.

Les questionnaires sont uniquement destinés à but interne et ne seront diffusées qu'aux membres de l'association (le délégué en charge, la famille d'accueil éventuellement pour avis, les membres du bureau, l'équipe technique/administrative) et au pré-visiteur (interne ou externe) pour le dossier retenu .

Dans le cadre de la loi RGPD, les dossiers qui ne seront pas retenus, seront détruits au plus tard, dans les 2 mois qui suivent l'adoption. Le dossier retenu sera conservé pour le suivi juridique du dossier suivant le délai de conservation demandé par la DDCSPP.

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Email *
Nom du pensionnaire pour lequel la demande est effectuée (indiquer le nom du chien SVP) : *
NOM Prénom de l'adoptant potentiel : *
NOM Prénom du conjoint (si marié, pacsé, vie maritale...)
Coordonnées : Adresse complète *
Code postal et ville *
Coordonnées : identifiant facebook
merci de nous préciser votre identifiant et descriptif de la photo attachée
Numéro de téléphone où l'on peut vous contacter *
Date de naissance Adoptant
MM
/
DD
/
YYYY
Date de naissance conjoint :
MM
/
DD
/
YYYY
Profession adoptant potentiel : *
Profession du conjoint  :
Renseignement sur votre mode de vie
*
Pavillon
Appartement
Habitez-vous en
*
En ville
A la campagne
Habitez-vous en
Superficie du logement : *
Superficie du terrain (si pavillon ou appartement rez de jardin) :
Terrain clôturé
Clear selection
Si terrain clôturé : Hauteur et type de clôture (grillage, mur…) :
Si terrain non clôturé : est-ce envisagé avant l'arrivée du chien
Nombre de personnes composant le foyer familial (dont enfants préciser l'age SVP) *
Promenades prévues avec votre futur compagnon
Proximité d'un lieu de détente (espace vert, parc, stade, forêt...) *
Required
Promenades en extérieur prévues *
Required
quantité (nombre de promenade prévue) *
Durée prévue pour chaque promenade *
préciser si : promenades journalières, uniquement le week-end ou occasionnel *
Si une urgence vétérinaire a lieu ou si vous devez aller chez votre vétérinaire
Avez-vous une voiture ? *
Required
Si non : à quelle distance est votre vétérinaire ?
Travail et absences
Travail et absences : Le couple ou vous même travaillez tous les 2  ? *
Durée des absences pendant le travail *
Sortie intercalaire prévue (quelqu'un va t'il sortir le chien pendant votre absence si > 4h ?) *
Changements prévues dans votre mode de vie (préciser SVP si déménagement prévu, changement de travail, d'horaire, retraite programmé…) *
Environnement de l'animal
L'ensemble de la famille est-elle d'accord pour prendre un chien *
Y a t'il des allergies connues au poil ? *
Si oui : des tests ont-ils été faits pour être sur que la personne n'ait pas de souci de santé par la suite ?
Clear selection
Présence d'autres animaux *
oui
non
Chien(ne)
Chat
NAC
Equidés (cheval, ane...)
Volailles (poule, canard...)
Autres
Si autre chien, merci de nous préciser le type (gros-moyen-petit) ou la race SVP
Merci de préciser la présence d'autres animaux et  leur nombre *
0
1
2
3
4
au delà de 4
Chien
Chat
NAC
Equidés (chevaux, anes, ...)
Volailles
Autres
Origine des animaux déjà présents (adoption, achat élevage…)
Si vous avez un (des)  autre chien(ne), merci de précisez le sexe
Clear selection
Les chien(ne)s et chats que vous avez sont-ils ?
Souhaitez-vous faire une activité sportive avec le chien adopté ? (si autre merci de préciser) *
Required
Qu'allez-vous faire de votre animal pendant vos vacances ou absences prolongées ? *
Nom, adresse et téléphone de votre vétérinaire habituel *
Avez vous une assurance responsabilité civile ? (nom de la compagnie)
Renseignements sur votre connaissance des chiens
Avez-vous déjà eu des chiens ? (si autre préciser) *
Si oui, que sont-ils devenus ?
Connaissance de la race ? *
Required
Les enfants seront-ils sous surveillance d'un adulte en présence de l'animal ? *
Required
Lieu où dormira l'animal (si autre merci de préciser) *
Required
Lieu où mangera l'animal ? (si autre merci de préciser) *
Required
L'animal sera t'il sous surveillance lorsqu'il mange ? (obligatoire si présence d'un enfant) *
Required
Budget mensuel prévu pour l'animal (nourriture soins médicaux…) *
Marque des croquettes et/ou des boites qui seront données à l'animal (si connue) *
Réponse libre : motivation
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