入園申し込み
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お子様について
お名前 *
ふりがな *
性別 *
生年月日 *
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健康状態、アレルギー等
※持病、症状、アレルギーなどがあれば入力してください。
かかりつけ医
保護者さまについて
お名前 *
お父様もしくはお母様のお名前
連絡先 *
日中連絡のつく電話番号
お父様・お母様のお仕事について
※以下、ご両親の勤務先・会社等について教えてください。
（父）勤務先名
（父）加入している健康保険証の種類
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（父）勤務形態
（父）勤務時間帯・曜日等
当てはまるものにチェックをお願いします（複数回答可）。下記に当てはまらないが、伝えるたいことがある場合は「その他」をチェックして入力をお願いします。
（母）勤務先名
（母）加入している健康保険証の種類
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（母）勤務形態
（母）勤務時間帯・曜日等
当てはまるものにチェックをお願いします（複数回答可）。下記に当てはまらないが、伝えるたいことがある場合は「その他」をチェックして入力をお願いします。
ぱれっと保育園の入園、利用意向について
入園希望時期 *
在園希望期間 *
（複数選択可）
Required
利用希望時間帯 *
「○○：○○　〜　○○：○○」の形式でお願いします。目安で構いません。
利用希望曜日 *
Required
アンケート
現在利用中の保育園の有無
他の園を利用されている場合、保育園名を「その他」へ入力お願いします。
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他の保育園への申込状況
他の園へ申込をされている場合、あるいはされる予定があれば、保育園名を「その他」へ入力お願いします。
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ぱれっと保育園についてどこで知りましたか？
どういった点に興味をお持ちですか？
アンケート
ご家庭ではスマホやタブレット等で動画を見せることはありますか？ *
SNSやホームページ、チラシ等での積極的な発信をしていますが、お子様の写真の掲載は可能ですか？ *
その他
ご質問、ご要望等あればご入力ください
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