ANKIETA ŻYWIENIOWA

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

ANKIETA ŻYWIENIOWA

Ankieta ma za zadanie określić cel konsultacji żywieniowej oraz przedstawić Pani/Pana obecne nawyki żywieniowe.

Z czyjego polecenia do mnie trafiłeś/aś? *

Nr telefonu: *

Data urodzenia: *

YYYY

Imię i nazwisko: *

Miejsce zamieszkania: *

Jakie są Twoje oczekiwania względem konsultacji? / Jak mogę Ci pomóc?

schudnąć z tkanki tłuszczowej

Dobudować masę mięśniową

Ukształtować sylwetkę

Zmienić nawyki żywieniowe

Other:

Ile porcji warzyw i owoców zjadasz każdego dnia?

1 porcja = wielkośc Twojej pięści

Czy zjadasz ryby 2-3 razy w tygodniu?

Tak

Nie

Clear selection

Czy zjadasz codziennie produkty pełnoziarniste?

Tak

Nie

Clear selection

Czy ograniczasz spożywanie produktów wysokotłuszczowych?

Tak

Nie

Clear selection

Czy zjadasz słodycze częściej niż 1 raz w tygodniu?

Tak

Nie

Clear selection

Czy pijesz alkohol częściej niż 1 raz w tygodniu?

Tak

Nie

Clear selection

Ile wody pijesz każdego dnia?

Ile litrów bądź ile szklanek?

Czy podjadasz w ciągu dnia?

Tak

Nie

Clear selection

Czy zdarza Ci się omijać lub zapominać o niektórych posiłkach?

Tak

Nie

Clear selection

Czy obniża Ci się poziom energii w ciągu dnia?

Tak

Nie

Clear selection

Czy codziennie się wypróżniasz?

Tak

Nie

Clear selection

Ile razy w tygodniu ćwiczysz?

1-2

3-4

5-7

8-10

Clear selection

Jaki rodzaj aktywności fizycznej uprawiasz?

cardio

siłowy

interwał

aerobwy

Other:

Ile czasu trwa jeden trening?

Opisz swój 1 przykładowy dzień jak rozkładasz posiłki i co zjadasz w ciągu dnia:

8:00 pobudka, 9:00 śniadanie: płatki owsiane z jogurtem naturalnym i kawa z mlekiem, 15:00 Obiad: opis obiadu, 19:00 kolacja: opis kolacji, 23:00 sen

Czy, któreś z chorób lub dolegliwości dotyczy / dotyczyło Ciebie?

Bóle głowy/ Migreny

Nadciśnienie

Niedociśnienie

Problemy naczyniowo-secowe

Zgaga

Refluks

Wrzody żołądka/ dwunastnicy

Kamica pęcherzyka żółciowego

Przewlekłe choroby nerek

Cukrzyca

Insulinooporność

Podwyższony cholesterol/ Trójglicerydy

Problemy hormonalne

Niedoczynność tarczycy

Nadczynność tarczycy

Osteoporoza/ osteopenia

Problemy skórne

Zaparcia

Biegunki

Alergie/ Nietolerancje pokarmowe

Choroby stawów

Bóle kręgowsłupa

Nowotwory

Other:

Jakie leki (środki farmakologiczne) przyjmujesz regularnie?

Jakie suplementy diety stosujesz regularnie?

Co może okazać się dla Ciebie największym wyzwaniem, w procesie zmiany nawyków żywieniowych?

Przy jakiej wadze czujesz się najlepiej? Kiedy tyle ważyłeś?

Czy stosowałeś już jakieś diety?

Dieta od Dietetyka

Dieta Dukana

Kopenhaska

Kapuściana

Głodówka/ MŻ

Leki/ Suplementy na odchudzanie/przytycie

Other:

Obecna masa ciała

Aktualny wzrost

Twój wiek

Wypełniając niniejszy formularz wyrażasz zgodę na zbieranie przeze mnie, (Aleksandra Nawojczyk) tel: (516 483 725), email: (aleksandra.nawojczyk.tw@gmail.com), jako administratora Twoich danych osobowych udostępnionych w tej ankiecie. Dane te nie będą udostepnianie nikomu, ani wykorzystywane do celów innych niż do przeprowadzenia konsultacji żywieniowej, porad żywieniowych, edukacji zdrowotnej, kursów on-line, wyzwań i maratonów oraz stworzenia profilu Klienta, z wyjątkiem przypadków, w których wyrazisz zgodę na wykorzystanie danych do innych celów, jeśli jest to wymagane przez prawo. Zgadzam się na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z RODO. * *

Tak, zgadzam się

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms