JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
ササエール_購入フォーム
ササエールの購入希望者様の受付フォームです。
購入希望の方はフォームを入力して受付を行ってください。
※
「購入条件」/
過去にルミナセミナーを受講した事がある方
※「注意事項」/
浦和工業様のG3をベースに考えられた商品です。
※別途送料 ¥385が発生致します。
それ以外のマシンには装着ができるか分かりません。
その点をご了承の上、購入受付を行なってください。
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
氏名(お申込時の名前が違っている可能性がある方は旧姓もご入力ください。)
*
Your answer
セミナーの受講会場(覚えていない方は覚えなしと記載ください)
*
Your answer
発送先の郵便番号
*
Your answer
発送先の住所
*
Your answer
電話番号
*
Your answer
必要個数と色
*
青 / 1個 ¥1,650(税込)
ピンク / 1個 ¥1,650(税込)
青・ピンク / 各1個の合計2個 ¥2,420(税込)
それ以上(次の設問に必要個数と色をご記載ください)
それ以上をご希望の方はこちらへ記載ください。
Your answer
決済方法
*
クレジットカード
銀行振込
代引き(代引き手数料 ¥330がかかります。)
Instagramアカウント(持っている方)
Your answer
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
Privacy
Terms
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms