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竹門國小停課在家照顧情形調查
請大家於停課期間，每天中午12點以前填寫繳交。
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安置方式
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在家自學
到校學習
健康狀況
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無異常狀況
發燒
頭痛
鼻塞
呼吸困難
嗅味覺異常
流鼻水
咳嗽
噁心
喉嚨痛
腹痛、腹瀉
肌肉痠痛
疲勞、全身無力
Required
家中照顧者 (請勾選在家中18歲以上具照顧他人能力的成人，人數不限
*
曾祖父
曾祖母
祖父
祖母
父親
母親
伯父
伯母
叔叔
嬸嬸
阿姨
哥哥
姊姊
獨自與兄弟姊妹在家
Required
今日是否預計外出
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是(請務必配戴口罩做好防疫措施
否
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