Autorització medicació 

Per mitjà de la present autorització, autoritzo que se li administri en el meu/va fill/a, el medicament que tot seguit detallo en aquest document, per part del personal del menjador. 

Així mateix, em faig totalment responsable d’aquesta decisió, alliberant al Servei de Menjador de qualsevol responsabilitat, davant de les possibles contraindicacions que poden aparèixer com a resultat del subministrament del medicament.

Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Nom i cognoms del pare/mare o tutors/es: *
DNI: *
Nom i Cognoms de l'alumne: *
Curs actual: *
Patologia: *
Tipus de medicament: *
Nom del medicament *
Hora que s'ha de prendre el medicament: *
Time
:
Dosi que s'ha de prendre: *
Cal que aquest medicament estigui a la nevera? *
Aquesta medicació es queda a l'escola o cal retornar-la a la motxilla?
*
Periode d'administració: (2, 3,...dies, 1 setmana...) *
És molt important:
a) Adjuntar la recepta mèdica (fotocòpia o foto) via WhatsApp o mail
b) Una vegada omplert aquest formulari, us arribarà una confirmació per correu electrònic, aquest mail cal que el reenvieu a:

menjadorescolacampderros@gmail.com

I avisar a la Coordinadora del menjador per WhatsApp (656382343). Sense aquest mail de confirmació no podrem administrar el medicament. 
*
Required
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report