2021년 ACNL 실험 참가 신청서

  안녕하세요. 고려대학교 뇌공학과에서 정서 자극 인식에 대한 실험에 참가하실 연구참여자를 모집합니다.
  본 실험은 간단한 설문지 작성과 컴퓨터를 이용한 행동과제로 구성됩니다.  
  참가신청을 희망하시면, 아래사항을 읽어보시고 응답란에 해당 정보를 기입해 지원해주시면 됩니다.
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 [ 코로나 19감염병 확산방지 관련 사항 ]
  ※ 최근 코로나19 감염질병의 확산우려로, 최근 14일 이내 해외 방문한 적이 있는자와
      코로나19 유행지역 방문(ex. 확진자와 동선이 겹치는 경우 등)을 한적이 있는 자는 참가자 선정에서 제외됨을 알려드립니다.
  ※ 자가 발열 정도 및 호흡기증상(ex. 기침, 인후통, 호흡곤란 등)를 꼭 체크해주시길 바랍니다.
      실험 시작 전 연구실 앞에서 체온측정이 있을 예정이고,
      체온 측정 후 37.5`c 이상이면 실험이 즉시 취소됨을 알려드립니다.
  ※ 연구실 내 실험 장비들(ex. 키보드, 마우스 등)은 사용 전후 알콜 소독제로 충분히 소독함을 알려드립니다.
  ※ 실험참가 확정 후 연구실 방문시에는 마스크를 꼭 착용 부탁드리겠습니다.
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

1. 자격요건
  - 국적이 대한민국(한국)인 만 19세 이상의 성인 남녀
  - 이전에 신경정신과적 질환이나 가족력이 없으신 분
  - 오른손잡이
 
2. 실험 진행과정
  실험 설명 및 동의서 작성 - 설문지 작성 - 정서 인지 관련 행동 과제 (과제1/과제2) - 실험 마무리 및 종료

3. 실험일자 및 장소
 1) 실험 날짜 및 시간 :  아래 기입한 일정에 따라 연락 후 추후 조절
 2) 실험 소요 시간 : 총 100~110분 내외 소요
 3) 실험장소 : 고려대학교 과학도서관 623호 뇌공학과 정서인지연구실

4. 연구참여비
  소정의 연구참여비+인센티브가 지급됩니다.
  * 필수 지참 서류 : 신분증(여권/ 학생증은 안됩니다), 통장사본(본인명의)  

실험스케쥴 배정이 확정되는대로 연락드리겠습니다.
감사합니다^^


Sign in to Google to save your progress. Learn more
성명 (ex. 홍길동) *
성별 *
나이 (귀하의 만 나이를 입력해주세요) *
생년월일 *
MM
/
DD
/
YYYY
연락처 (ex. 010-0000-0000) *
E-mail 주소
주로사용하는 손 *
귀하의 전공은 무엇인가요? (ex. 000학과(학부), 또는 000계열 등) *
현재 재학중(학생)이십니까?
Clear selection
귀하의 국적은 대한민국(한국)이 맞습니까? *
이전에 이와 비슷한 실험에 참가한 적이 있습니까? *
�* 참가 가능한 일자와 시간 (중복체크 가능. 가능하신 시간대를 모두 선택해주세요. 한타임 평균 100~110분(1시간40분~50분) 소요예정입니다.)
7/12
7/13
7/14
7/15
7/16
7/19
7/20
7/21
7/22
그외
10:30~12:20
13:00~14:50
15:10~17:00
17:20~19:10
그 외 시간 (기타사항에 표기해주세요)
기타 실험관련 문의나 실험스케쥴에 고려할 내용이 있으시면 알려주세요~~ (ex. 5시 정각은 어렵고 10분에 가능할 것 같아요... 3시반부터 가능합니다. 목요일 11시~13시 가능합니다. 금요일 전일가능합니다. 그외 시간대 특이사항 등등)
*** 개인정보 수집 및 이용 제공 동의  (필수)
 본 신청서는 '정서 자극 인식에 관한 실험'에 참가할 피험자 선정 및 연구참여 제한여부 확인, 관리를 위한 목적으로 신청자의 개인정보를 수집하고 있으며, 「개인정보 보호법」등 관련 법규에 의거하여 수집된 정보는 위 목적 및 관련 정보 안내 외에는 활용되지 않음을 알려드립니다.
  가. 수집하는 개인정보의 항목 : 성명, 성별, 나이, 생년월일, 연락처, email, 우세손여부, 전공, 재학여부, 유사실험참가여부, 참가가능시간대 둥
  나. 개인정보 수집방법 : 구글독스 설문조사
 귀하는 개인정보제공에 대하여 동의를 거부할 권리가 있으나, 다만 동의를 거부할 경우 참가자 선정에 제한이 있을 수 있습니다.

 실험참가를 위해 기입한 정보활용의 목적을 잘 이해하고 있으며, 위의 안내에 따라 개인정보 수집·이용·제공에 동의합니다. *
*** 코로나19 감염질병 관련 유무 조사 (필수)
 [ 코로나 19감염병 확산방지 관련 사항 ]
 ※ 최근 코로나19 감염질병의 확산우려로, 최근 14일 이내 해외 방문한 적이 있는자와
      코로나19 유행지역 방문(ex. 확진자와 동선이 겹치는 경우 등)을 한적이 있는  자는 참가자 선정에서 제외됨을 알려드립니다.
  ※ 자가 발열 정도 및 호흡기증상(ex. 기침, 인후통, 호흡곤란 등)를 체크해주시고,
      실험참가 확정 후 연구실 방문시에는 마스크를 꼭 착용 부탁드리겠습니다.
  ※ 실험 전 연구실 앞에서 체온측정이 있을 예정이고,
      체온 측정 후 37.5`c 이상이면 실험이 즉시 취소됨을 알려드립니다.
  ※ 연구실 내 실험 장비들(ex. 키보드, 마우스 등)은 사용 전후 알콜 소독제로 충분히 소독 후 실험함을 알려드립니다.

  최근 코로나19 감염질병의 확산우려로, 아래 항목에 몇가지 여쭈오니 답변 부탁드리겠습니다.


위의 사항을 충분히 읽었나요? *
최근 14일 이내 해외(ex.유럽, 미국, 중국 등) 혹은 국내 코로나 유행지역(ex.확진자와 동선이 겹치는 경우 등)을 방문한 적이 있습니까? *
37.5'c 이상의 발열 증상을 느끼나요? *
기침, 인후통, 호흡곤란 등의 코로나19관련 호흡기 질병이 있습니까? *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of 고려대학교. Report Abuse