【ReadyFor】医療用ガウン受付フォーム
こちらはMedical Design Lab.が開催している医療用ガウンの支援受付希望のフォームです。各項目に記載をいただき、送信してください。３営業日以内に担当者から受付確認のご連絡をさせていただきます。

なお、以下フォームにご記入いただいた個人情報は、本件についてのご連絡、お問い合わせ対応の目的についてのみご利用いたします。ご了承ください。

クラウドファンディング：https://readyfor.jp/projects/medicalgowns
医療用ガウンの製品概要：https://meddesignlab.com/medicalgowns

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氏名 *
医療用ガウンをお受け取りになる担当者の氏名を記入してください。
お勤めの医療機関名 *
医療用ガウンを使う医療機関の名称・所属を記入してください。
メールアドレス *
ご連絡のつくメールアドレスをご記入ください。
ご連絡先 *
ご連絡のつく電話番号および携帯番号を記入ください。
必要枚数 *
おおよその枚数をご記入ください。クラウドファンディングの状況により変動いたします。ご了承ください。
情報の公開について *
クラウドファンディングのページに公開させていただきたく宜しくお願いいたします。
一言メッセージの写真or動画撮影について *
クラウドファンディングのページに公開させていただきたく宜しくお願いいたします。このようなご時世ですので、スマホなどでの撮影で結構です。（メッセージをスケッチブックのようなものに手書きして写真撮影など）
その他・応援メッセージなどなんでもOK！
なんでも結構です。ご記入ください。
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