正壓呼吸器門診調查問卷
您在使用正壓呼吸器時或使用後是否出現下列症狀
輕微-有這個症狀但自覺對睡眠沒有影響                                
中等-症狀對睡眠有輕微干擾                                                    
嚴重-症狀對睡眠有明顯干擾                                                    
非常嚴重-症狀嚴重到無法入眠
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如有症狀請選擇影響您的睡眠程度 *
無此症狀
輕微
中等
嚴重
非常嚴重
鼻塞
流鼻涕
鼻涕倒流
喉嚨痛
鼻子乾
嘴巴或喉嚨乾
入睡困難
晚上經常醒來
吐氣困難
風速或壓力太大
機器聲音太吵
面罩或頭戴不適
面罩處皮膚過敏
胸痛
腹脹
您的就診院區 *
整體來說，您滿不滿意本次看診?
您有達到本次看診的目的嗎?
請問您這次看診所消費的金額?
請填寫看診消費金額及來回交通的金額
例如：看診300元，交通100元
請問您這次看一般門診所花費的時間 ?（視訊門診請略過下列問題，按繼續到下一頁作答）
請回答下列各項所需花費的時間
  • 交通花費時間
  • 看診前等待時間
  • 實際看診時間
  • 繳費時間
  • 拿藥時間(沒有拿藥時可不必填寫)
交通花費時間？
請填寫分鐘
看診前等待時間？
請填寫分鐘
實際看診時間？
請填寫分鐘
繳費時間？
請填寫分鐘
拿藥時間？(沒有拿藥時可不必填寫)
請填寫分鐘
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