施術申込表
カルテ作成・問診の参考にしますので、可能な限りお答えください。
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いつからですか（例：2022年12月5日ごろから)
原因・きっかけを教えて下さい。
症状はどこにありますか。(複数可)
どのような症状ですか(複数可)
今回の症状で通院はしましたか（例：2022年12月9日　〇〇病院を受診、異常なし）
症状の経過を教えて下さい（例：12月5日-テニスにて膝を捻じり痛み、12月7日-朝になったら腫れて歩けない等）
今までまたは現在、大きなケガ・病気はありますか？
治療の目標を教えて下さい（任意）
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