WEB問診表
腰痛専門整体 | 恵比寿SHIRITCHI
〒152-0051 東京都渋谷区恵比寿西2−9−9
クリスタルスクエア代官山2F
https://shiritchi.com TEL : 03-6820-0234
【火〜日】11:00〜21:00 | 定休日【月】
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氏名(カナ) *
ご連絡先 *
生年月日またはご年齢 *
住所 *
※東京都渋谷区恵比寿など市区町村以降省略可
ご職業 *
※普段どのような姿勢の状態でいる事が多いのかを教えていただきたいので「デスクワーク」や「立ち仕事」またはご職業をご記入下さい。
当店を何でお知りになりましたか? *
Required
当店を検索した際のキーワードなどがあればご参考までに教えて下さい。
※「恵比寿」「整体」「腰痛」「マッサージ」など。
普段、運動やストレッチなどは行っていますか? *
Required
どの位の頻度でお身体のメンテナンスをされているか教えて下さい。 *
Required
身体の気になる箇所を教えて下さい。 *
Required
どんな動作をした時に上記箇所が気になりますか? *
※前屈みになった時に腰が痛い・右方向を向くと首が痛いなど
本日施術されたくない箇所はございますか?
施術中はどのようにお過ごしになりたいですか?その他ご要望などございましたらご自由にご記入下さい。
※疲れているので最小限の会話のみ希望・うつ伏せが苦手・もみ返しになりやすいので弱めの施術希望など。
当てはまるものがありましたら✓をお願いします。
以下ご確認下さい。
■当店には待合等ございませんので、ご来店はご予約時間5分前からお願いします。5分以前にお越しいただいてもご案内できませんのでご理解ご協力の程お願いします。
■変更、キャンセルはご予約日前日までにお願いします。
当日キャンセルの場合、ご予約いただいている施術料金の100%をご請求させていただきますので予めご了承下さい。
■当店の施術はリラクゼーションを目的に行うものであり治療を目的とした医療行為は行っておりません。
■施術後の体の不調などによる返金や一切の責任などは負いかねますのでご了承下さい。
■ 当店で定められた施術以外の強要、強制。公序良俗に反する行為、またはこれらの恐れがある行為と施術者が判断した場合は施術を中止、ご退出いただきます。
その際の返金には応じられませんので予めご了承下さい。
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ご確認後✓をお願いします。 *
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