光禾華德福實驗學校 歲末感恩餐會疫調表
感謝您參與歲末感恩餐會，因應防疫政策要求，需請每個家庭依參加人數據實填寫健康狀況及接觸史、旅遊史調查表感謝您的配合!

注意事項:
*請依照家庭參加總人數填寫，同住者填寫同一份表單，每位參加者皆須填寫。


光禾華德福實驗學校敬上
Sign in to Google to save your progress. Learn more
家庭參加的總人數 *
您的姓名1 *
過去 14 天是否發燒、咳嗽或呼吸急促症狀?1 *
過去 14 天是否有出國？1 *
若填寫是，請於其他欄位填寫您曾經前往的國家
過去 14 天是否有接觸確診者之風險。1 *
Required
完成新冠疫苗注射狀態(請填數字)1 *
您的姓名2
過去 14 天是否發燒、咳嗽或呼吸急促症狀?2
Clear selection
過去 14 天是否有出國？2
若填寫是，請於其他欄位填寫您曾經前往的國家
Clear selection
過去 14 天是否有接觸確診者之風險。2
Clear selection
完成新冠疫苗注射狀態(請填數字)2
您的姓名3
過去 14 天是否發燒、咳嗽或呼吸急促症狀?3
Clear selection
過去 14 天是否有出國？3
若填寫是，請於其他欄位填寫您曾經前往的國家
Clear selection
過去 14 天是否有接觸確診者之風險。3
Clear selection
完成新冠疫苗注射狀態(請填數字)3
您的姓名4
過去 14 天是否發燒、咳嗽或呼吸急促症狀?4
Clear selection
過去 14 天是否有出國？4
若填寫是，請於其他欄位填寫您曾經前往的國家
Clear selection
過去 14 天是否有接觸確診者之風險。4
Clear selection
完成新冠疫苗注射狀態(請填數字)4
您的姓名5
過去 14 天是否發燒、咳嗽或呼吸急促症狀?5
Clear selection
過去 14 天是否有出國？5
若填寫是，請於其他欄位填寫您曾經前往的國家
Clear selection
過去 14 天是否有接觸確診者之風險5
Clear selection
完成新冠疫苗注射狀態(請填數字)5
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms